Гипернатриемия

Основные причины развития гипернатриемии (уровень Na⁺ в сыворотке крови более 150 ммоль/л):

1. Гипернатриемия, обусловленная потерей воды:

а) неадекватное возмещение потерь воды с поверхности кожи и слизистых, особенно у маловесных новорожденных или у детей с лихорадкой и невозможностью восполнять потери естественным путем, а также в результате фототерапии;

б) центральный несахарный диабет (низкая концентрация АДГ) – врожденные таламо-гипофизарные нарушения, приобретенные таламо-гипофизарные нарушения, травма или опухоль с вовлечением таламо-гипофизарной области;

в) нефрогенный несахарный диабет с потерей чувства жажды (высокая концентрация АДГ) – врожденная нечувствительность дистальных канальцев и собирательного протока к АДГ, биохимические причины (гиперкальциемия, гиперкалиемия), диетические причины (тяжелая белковая недостаточность или существенное ограничение в NaCl), лекарственные причины (карбонат лития, амфотерицин В и др).

2. Гипернатриемия, обусловленная избыточной потерей воды:

а) чрезмерное «укутывание» детей раннего возраста;

б) новорожденные, получающие фототерапию или содержащиеся в кювезах без термоконтроля;

в) диарея или колит;

г) рвота;

д) профузная потливость;

е) гиперосмолярная некетотическая кома;

ж) гипертонический диализ;

з) почечные расстройства с частичным несахарным диабетом или ограниченной концентрационной способностью, включая хроническую почечную недостаточность, поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивную уропатию, амилоидоз;

и) высокобелковое питание с высоким уровнем мочевины;

к) диуретики.

3. Гипернатриемия, обусловленная избытком Na⁺:

а) повышенное поступление NaCl в организм естественным и искусственным путями;

б) избыточное введение NaHCO₃;

в) заглатывание морской воды или утопление в ней;

г) синдром Кушинга или избыточное введение глюкокортикоидов;

д) гиперальдостеронизм или избыточное введение минералокортикоидов.

Лечение гипернатриемии при отсутствии дегидратации заключается в устранении причины. Осмоляльность плазмы должна быть доведена до 330 мосм/л в течение 12 часов, а затем в течение 36-48 часов. Для снижения осмоляльности плазмы используется 5% глюкоза со скоростью не более 2 мосмоль/час во избежание отека головного мозга и судорог. Объем необходимой инфузии может быть рассчитан по формулам:

1) фактический объем общей воды (TBWn)

TBWn = 0,65 × вес тела в кг

2) объем общей воды, необходимый для нормонатриемии (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

где Na(a) – Na⁺ фактический, Na(n) – Na⁺ долженствующий

3) относительный дефицит общей воды (WD, л)

WD = TBWw – TBWn

Гипернатриемическая дегидратация встречается у детей менее 27 нед гестации, однако ее клинические проявления имеют место и у детей до года в связи с диареей. Симптоматика обычно появляется при дегидратации с потерей веса 8-10% — снижение тургора тканей, сухость слизистых и т.д. Шок развивается редко. По мере нарастания гипернатриемии нарастает и церебральная симптоматика – судороги, кома. При Na⁺ выше 160 ммоль/л – возбудимость и тремор, 180-200 ммоль/л – прогрессирование комы до смерти. У части детей приNa⁺ выше 150 ммоль/л развивается гипергликемия и гипокальциемия, которые купируются самостоятельно по мере разрешения гипернатриемии.

Коррекция гипернатриемии должна проводиться осторожно, без грубого вмешательства и поспешности. Жидкостная терапия при дегидратации гипертонического типа заключается в следующем:

1. при Na⁺ выше 175 ммоль/л: диализ;

2. при Na⁺ 155-175 ммоль/л:

- шок: 5% альбумин 20 мл/кг или Волювен 130/0.4 9:1 25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет;

- 1 час лечения: кристаллоиды (например, Йоностерил) 10-20 мл/кг;

- следующие 4 часа: 10 мл/кг кристаллоиды;

- в дальнейшем в течение 48 часов: регидратационная терапия изотоническими растворами кристаллоидов в режиме нормогидратации под контролем ионограммы и осмоляльности со снижением Na⁺ в пределах 10 ммоль/сут.

Дата добавления: 2015-08-20