Читайте также:
|
____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _____________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ N ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________
____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
____________________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ____________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
____________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ______________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 69 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Обстоятельства несчастного случая | | | СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) |