Читайте также:
|
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ N ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _________________________________________
____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
____________________________________________________________________________
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший _______________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование структурного подразделения ____________________________________
____________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ______________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________ профессиональный статус ____________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ___________________________________________
(число полных лет и месяцев)
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 46 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ | | | Обстоятельства несчастного случая |