Читайте также:
|
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_____________________________ "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом _____________________________________________
фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
__________________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении ______________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
-----------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
должностного лица организации):
------------------------------
1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2) дата рождения __________________________________________________________
3) место рождения _________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________
телефон ___________________________________________________________________
5) гражданство ____________________________________________________________
6) образование ____________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _______________________________________
8) место работы или учебы _________________________________________________
9) профессия, должность ___________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участ-вовавших в опросе фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастно-го случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
___________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__" __________________
200_ г. с ________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
____________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _________________
(поступили, не поступили)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
__________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц участвовавших в опросе, дата
________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ______________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Форма 7
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 104 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Обстоятельства несчастного случая | | | ПРОТОКОЛ |