Со смертельным исходом)

Расследование __________________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "___" ____________________ 200__ г. в _______ час. _______ мин.

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность организации, (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________

профессия (должность) _____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________

__________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-08-20