Читайте также:
|
по несчастному случаю _____________________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "___" _______________ 200__ г. в ______ час. ____ мин.
с __________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Мною _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _________________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _______________
____________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
____________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________
профессиональный статус ____________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ___________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 57 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Обстоятельства несчастного случая | | | Обстоятельства несчастного случая |