Особенности отдельных видов клинической лабораторной диагностики на современном этапе.

2.2.1. Общеклинические и гематологические методы диагностики традиционно являются самыми массовыми видами исследования, основанными на микроскопии. Микроскопическая техника требует с одной стороны индивидуальных навыков, с другой значимым является субъективный фактор. В последнее время эти виды исследования получили мощное техническое подкрепление в виде комьютеризированных анализаторов изображения на основе цифровых видеокамер и программ обработки изображений. В службе клинической лабораторной диагностики в некоторых лабораториях до сих пор используются монокулярные микроскопы, поэтому главной задачей является замена парка устаревших монокулярных микроскопов на современную микроскопическую бинокулярную технику.

Важным направлением является исключение их планов закупок морально устаревших гематологических анализаторов на 8 и 18 параметров. Приоритетным направлением развития лабораторной автоматизированной гематологии является приобретение гематологических анализаторов с полной дифференцировкой лейкоцитарной формулы, а также мощных гематологических аналитических систем.

Для исследования мочи современными являются технологии, основанные на использовании моно- и полифункциональных тест-полосок «сухая химия» с последующим полуколичественным определением параметров мочи на отражательных фотометрах. В последнее время появились анализаторы осадков мочи, основанные на анализе видеоизображений. Такие приборы уже появились в стране, и поэтому требуется разработка четких критериев их приобретения и использования. Такие приборы должны устанавливаться в первую очередь, в экспресс-лабораториях крупных клиник.

Отдельным направлением является онкогематология, которая развивает исследования по определению маркеров дифференцировки. Диагностика и лечение лимфопролиферативных заболеваний все активнее переходит на протоколы обследования и лечения, при которых без постановки точного диагноза с использованием фенотипирования и молекулярно-биологических исследований не начинается направленная терапия. Данный подход необходимо внедрить по всей Беларуси. Такие исследования должны проводиться на базе крупных областных организаций здравоохранения.

2.2.2. Биохимические технологии в Беларуси развиваются чрезвычайно быстро за счет приобретения большого количества автоматических биохимических анализаторов. Поэтому одной из задач развития службы в этой области должно стать создание логичной системы закупок оборудования такого класса с четким обоснованием целесообразности его приобретения.

Необходимо проработать вопросы приобретения роботизированных станций биохимических исследований, позволяющих стандартизировать весь процесс исследования – от подготовки биологического материала до выдачи результатов исследования. Такими станциями должны оснащаться в первую очередь клиники, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Cовременной тенденцией развития лабораторной диагностики является потребность в приближении лабораторных тестов к пациенту. Это реализуется в современной концепции лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний, которая основана на понятии РОСТ (Point-of-Care Testing), то есть анализе «непосредственно у постели больного».

В клинической практике концепция РОСТ подразумевает инсталляцию и работу анализаторов КОС, газов крови, электролитов, метаболитов (глюкозы, лактата), ко-оксиметров, биохимических экспресс-анализаторов непосредственно в операционной, отделении реанимации, отделении гемодиализа и т.д.

Использование таких приборов по месту лечения значительно приближает диагностику к пациенту, позволяет назначить лечение значительно раньше, особенно это актуально для тяжелых пациентов. По данным американских исследователей, установка в реанимации биохимического экспресс — анализатора позволяет отменить у 4% пациентов бесполезные назначения лекарств, а у 3% пациентов — существенно скорректировать планы по дальнейшей терапии.

Следует отметить, что с развитием приборной базы растет и перечень исследований на таком оборудовании. На сегодняшний день клиническая лабораторная диагностика располагает, с одной стороны, сложными и портативными приборами (благодаря достижениям микроэлектроники), а с другой стороны — приборы становятся проще и доступнее.

Кроме того, особенностью приборов экспресс - диагностики является система картриджей или одноразовых измерительных кассет, и в этом случае, исключается негативное влияние ручного труда на аналитический процесс. Все виды лабораторных исследований — гематологические, биохимические, коагулологические, иммунологические, в том числе, и на основе чиповой технологии, возможно выполнить на портативных приборах и в широком диапазоне тестов.

Таким образом, анализируя широкие возможности современного анализа по месту лечения (выполнение комплекса лабораторных исследований), можно считать, что имеется возможность приблизить клиническую лабораторную диагностику к пациенту на новом качественном уровне. Кроме того, все последние годы отмечается общемировая тенденция снижения стоимости экспресс-тестов. При этом их стоимость снижается быстрее, чем стоимость тестов для приборов большей мощности в лаборатории. Однако стоимость анализа по месту лечения пока остается существенно дороже анализа, выполненного в клинической лаборатории. Вместе с тем, неоспоримы такие преимущества экспресс-диагностики как простота в работе, высокое качество и скорость исследований, портативность, снижение ошибок на преаналитическом этапе и быстрота клинического реагирования.

Следующей задачей в области биохимических исследований является дальнейшее развитие импортозамещающих технологий производства реагентов для биохимических исследований, а также разработка стратегии производства калибраторов и контрольных материалов.

Если производство реагентов для биохимических исследований достаточно активно развивается в республике, то создание отечественных современных автоматических биохимических анализаторов отсутствует. Очевидно, что развитие отечественной лабораторной техники необходимо рассматривать лабораторной службой не как стороннюю задачу, выполняемую внелабораторными организациями, а как необходимый компонент собственного развития и совершенствования. Без современной отечественной лабораторной техники трудно рассчитывать на прогрессивное развитие лабораторной службы страны, особенно ее первичного звена.

2.2.3. Иммунологические исследования в лабораторной диагностике приобретают все большее значение. Лабораторная иммунология имеет собственный предмет исследования, связанный с определением параметров клеточного и гуморального иммунитета, диагностику и характеристику аутоиммунных заболеваний, иммунный компонент широко распространенной патологии.

Иммунологические методы исследования широко внедрились в смежные виды лабораторной диагностики: цитологию (иммуноцитохимия), биохимию (иммуноферментный анализ, иммунотурбидиметрия, нефелометрия, радиоиммунный, иммунохимический анализ), микробиологию, гематологию и др. Высокая специфичность и чувствительность делает эти подходы наиболее перспективными при разработке новых диагностических методов и тестов.

Одной их актуальных задач на современном этапе является разработка отечественных панелей поликлональных и моноклональных антител, создание на их основе широкого спектра диагностических тест-систем.

Отдельным направление иммунологии должна стать современная аллергодиагностика. Следует создать на базе областных клиник централизованные лаборатории аллергодиагностики с использованием современных технологий определения специфических IgE и IgG₄.

2.2.4. Цитологические исследования являются высокоспециализированным видом лабораторного анализа. Заключение цитолога зачастую является основанием для постановки окончательного диагноза.

Современные тенденции цитологической диагностики включают использование высокотехнологических микроскопов или автоматических аппаратов, стандартизацию подготовки препаратов для исследования на базе использования современных цитоцентрифуг, правильного выполнения процедур приготовления препарата, качественных применяемых для фиксации и окраски реагентов.

Обеспечение качества клинических цитологических исследований на уровне организаций здравоохранения включает оборудование рабочих мест рекомендованными видами приборов, стандартизацию всех этапов цитологического исследования, теоретическую и практическую подготовку специалистов.

Для повышения профессиональных навыков предлагается именно в этом виде лабораторной диагностики в первую очередь внедрить системы телеконсультаций, телеконференций, широко использовать профессионально подготовленные архивы изображений, способствовать изданию цитологических атласов и пособий. Для уменьшения субъективизма предлагается выработать и официально утвердить программы внутрилабораторного и межлабораторного контроля качества цитологических исследований, формы стандартизованного цитологического заключения и т.д.

Учитывая важность цитологического заключения, рекомендуется широко распространить имеющийся опыт интраоперационной цитодиагностики, проведение биопсии внутренних органов под контролем ультразвуковых, рентгеновских и других методов диагностики, способствовать разработке объективных количественных способов оценки параметров клеток и исследуемых тканей.

2.2.5. Микробиологические исследования должны иметь приоритетное развитие среди других видов лабораторной диагностики. Это обусловлено массовым распространением инфекционных заболеваний, поражающих все контингенты населения, бесконтрольностью применения антибиотиков и антисептиков, востребованностью этого вида лабораторной диагностики практически при всех видах медицинской помощи. В то же время уровень развития микробиологических исследований в Республике Беларусь остается на низком уровне, не отвечает современным потребностям и не выполняет одну из основных задач – микробиологический контроль чувствительности патогенной микрофлоры к лекарственным препаратам. Это связано с реорганизацией сети микробиологических лабораторий (сокращение их количества), что негативно сказывается на диагностическом процессе. Создание центров коллективного пользования бактериологических исследований не оправдывает себя с точки зрения решения задач клинической микробиологии.

Главными направлениями в развитии микробиологических видов исследований должно стать использование бактериологических анализаторов, готовых питательных сред, систем экспресс-диагностики, приборов для культивирования гемокультур и др.

Недостаточный уровень классических бактериологических исследований способствовал тому, что в лабораторной диагностике неоправданно широко распространяются методы молекулярной диагностики, трудно контролируемой и зачастую способствующей гипердиагностике, особенно инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Пересмотр показаний для микробиологических лабораторных исследований, стандартизация микробиологической диагностики, разработка экспертных систем, внедрение высокопроизводительной автоматизированной техники идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к лекарственным препаратам, укрепление материальной базы бактериологических лабораторий – актуальные задачи микробиологических исследований клинической лабораторной диагностики.

2.2.6. Молекулярно-биологические исследования являются новым и чрезвычайно перспективным видом лабораторных исследований. С развитием молекулярно-биологических исследованием связывают существенный прорыв в диагностике и лечении наследственных, инфекционных, онкологических и других видов заболеваний.

В тоже время высочайшая чувствительность делает этот метод подверженным необъективным заключениям при непрофессиональном подходе. В настоящее время имеет место период наработки данных о диагностических возможностях этого подхода, поэтому поспешное внедрение его в широкую лабораторную практику взамен традиционных микробиологических, цитологических и других видов исследования, может дискредитировать методологию молекулярно-биологических исследований. Актуальным представляет поэтапное, сочетающееся с другими видами лабораторных исследований, внедрение и развитие таких технологий как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и др.

2.2.7. Коагулология – специфический вид лабораторных исследований, получающий все большее распространение в связи с широким внедрением инвазивных, хирургических, внутрисосудистых вмешательств, использованием широкого спектра последних поколений лекарственных препаратов, влияющих на сосудисто-тромбоцитарный, плазменный гемостаз, фибринолиз, активность антикоакулянтов. Актуальной задачей является стандартизация методов диагностики, разработка программ контроля за эффективностью антикоагулянтной, тромболитической, фибринолитической терапии. В связи с большим количеством факторов, влияющих на свертывание крови, требуется разработка алгоритмов диагностики для скрининга, углубленного исследования и контроля лечения нарушений гемостаза. Существенного улучшения требует приборный парк для диагностики нарушений гемостаза. Требует государственной поддержки производственная база реактивов, контрольных материалов, калибраторов, используемых при исследованиях нарушений гемостаза. Особого внимания заслуживают направления для экспресс-диагностики нарушений гемостаза, создание отечественных тромбоэластометров, оптико-механических коагулометров и др.

2.2.8. Токсикологические исследования также получают все большее распространение среди видов лабораторных подходов. Это в первую очередь объясняется широким распространением наркотических средств, приемом алкоголя, других возбуждающих средств, в том числе лекарственных препаратов, оказывающих токсический эффект при передозировке. Токсикологические исследования традиционно сосредотачивались в специализированных лабораториях, часто судебно-медицинской принадлежности. Однако в последнее время актуальным становится скрининговая диагностика наркотической зависимости. В связи с этим требуется разработка соответствующего оборудования, реагентов, калибраторов и контрольных материалов, протоколов обследования. Аналогичные задачи стоят и при оценке алкогольного опьянения пациентов.

В обоих случаях необходима правовая и реальная защита лабораторного персонала, проводящего токсикологические исследования.

Дата добавления: 2015-07-20