Глава 3. Принципы организации службы клинической лабораторной диагностики

3.1. Принцип преемственности. Лабораторные исследования – самые массовые исследования в здравоохранении. От 30 до 45% случаев заболеваний не могут быть правильно диагностированы без данных объективного обследования, среди которых результаты клинических лабораторных исследований составляют от 60 до 80%.

Ежегодно в организациях здравоохранения системы Министерства здравоохранения клинико-диагностические лаборатории выполняют свыше 270 миллионов лабораторных исследований, ежегодный прирост количества исследований в течение последних 4 лет составляет 6-8 %.

Каждый гражданин Республики Беларусь должен быть обеспечен возможностью получить любое необходимое лабораторное обследование. Эту задачу лабораторная служба решает за счет принципа преемственности.

В КДЛ врачебных амбулаторий и сельских участковых больниц необходимо развернуть лабораторные исследования общего назначения, в первую очередь, общий анализ крови, мочи, кала, биохимические скрининговые исследования.

Примерный табель оснащения КДЛ врачебных амбулаторий и сельских участковых больниц:

- спектрофотометр отечественного производства – позволит определять концентрацию гемоглобина, субстратов и активность ферментов (общего белка, мочевины, глюкозы, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ и др.);

- экспресс-анализатор мочи отечественного производства – выполнение общего анализа мочи методом сухой химии;

- турбидиметрический гемокоагулометр отечественного производства – позволит определять АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время и рассчитывать ПТИ и МНО;

- портативные глюкометры;

- бинокулярные микроскопы;

- центрифуги;

- дозаторы.

Лабораторные исследования общего назначения, в том числе биохимические, гематологические, иммунологические, коагулологические и другие следует проводить в КЛД центральных районных больниц (ЦРБ) и городских больниц. В ЦРБ предусматривается наличие дежурной и экспресс лаборатории.

Примерный табель оснащения КДЛ ЦРБ и городских больниц:

- гематологические автоматические анализаторы с полной дифференцировкой лейкоцитарной формулы;

- автоматические биохимические анализаторы средней производительности;

- биохимические экспресс-анализаторы сухой химии;

- экспресс-анализаторы кардиомаркеров и Д-димеров;

- анализаторы электролитов;

- анализаторы кислотно-основного состояния крови;

- анализаторы глюкозы и лактата;

- полуавтоматические иммуноферментные плашечные фотометры;

- устройство отмывки иммунологических планшетов;

- турбидиметрические гемокоагулометры отечественного производства;

- 4-канальные гемокоагулометры отечественного производства;

- экспресс-анализаторы мочи отечественного производства;

- фотометры и спектрофотометры отечественного производства;

- агрегометр отечественного производства;

- денситометр отечественного производства;

- микроскоп люминесцентный;

- микроскопы бинокулярные, центрифуги, термостаты, дозаторы.

Высокотехнологические лабораторные исследования должны быть развернуты в КДЛ организаций здравоохранения областного и республиканского уровней. Эти лаборатории должны обеспечить полный перечень лабораторных исследований с высокой производительностью на базе современной высокотехнологической лабораторной техники.

Примерный табель оснащения КДЛ областных больниц:

- гематологические автоматические анализаторы с полной дифференцировкой лейкоцитарной формулы;

- автоматические биохимические анализаторы средней или высокой производительности;

- биохимические экспресс-анализаторы сухой химии;

- экспресс-анализаторы кардиомаркеров и Д-димеров;

- анализаторы электролитов;

- анализаторы кислотно-основного состояния крови и оксиметрии;

- автоматический коагулометр;

- проточный цитофлуориметр;

- комплект оборудования для проведения исследований методом ПЦР;

- анализатор осадка мочи;

- автоматические иммуноферментные анализаторы открытого и закрытого типов;

- анализаторы глюкозы и лактата;

- экспресс-анализаторы мочи;

- 4-канальные гемокоагулометры отечественного производства;

- Фотометры и спектрофотометры отечественного производства;

- агрегометр отечественного производства;

- денситометр отечественного производства;

- микроскоп люминесцентный;

- микроскопы бинокулярные, центрифуги, термостаты, дозаторы.

При выявлении отклонений лабораторных показателей и необходимости более подробного лабораторного обследования пациент или образцы биологического материала могут быть направлены на исследования в КДЛ организаций здравоохранения соответственно районного или областного (республиканского) подчинения. В каждой организации здравоохранения должен быть известен порядок направления биологического материала для более подробного исследования с целью формирования лабораторного заключения, достаточного для принятия клиницистом соответствующего решения.

3.2. Принцип этапности организации лабораторного исследования. Лабораторное исследование включает преаналитическую, аналитическую и постаналитическую стадии.

Преаналитическая фаза начинается с назначения врачом-клиницистом лабораторного обследования. Эта фаза включает в себя взятие материала, хранение и доставку биологической пробы в лабораторию.

Актуальной задачей лабораторной службы является разработка и утверждение нормативного документа, регламентирующего организацию и контроль состояния преаналитической стадии лабораторного исследования.

До создания такого документа в каждой организации здравоохранения необходимо написать протокол (порядок проведения) преаналитического долабораторного этапа.

Постаналитический этап включает формулирование лабораторного заключения, доставку результатов анализа до клинициста. Интерпретация лабораторных исследований и формулировка клинико-лабораторного заключения – обязанность врача лабораторной диагностики. Интерпретация лабораторных данных с учетом клинического состояния пациента осуществляется врачом-клиницистом.

Подготовка клиницистов по вопросам лабораторной диагностики – актуальная задача настоящего этапа медицинской помощи населению.

Современная тенденция – уменьшение доли аналитической и увеличение доли диагностической работы врача клинической лабораторной диагностики. Практическое применение лечащими врачами протоколов ведения пациентов в части лабораторной диагностики и мониторинга состояния пациентов должно осуществляться при взаимной консультации с лабораторными специалистами.

3.3. Принцип научно-методического исследования. Лабораторное исследование заключается в комплексном анализе биологического материала пациента, сопоставлении результатов анализа с клиническими данными, с данными предыдущих и сопутствующих исследований. Если результаты не позволяют сделать лабораторное заключение, врач клинической лабораторной диагностики вправе самостоятельно назначить дополнительные исследования, запросить историю болезни, включиться в клинический разбор. Актуальной задачей клинической лабораторной диагностики является создание совместно с клиницистами алгоритмов обследования пациентов для постановки диагноза, контроля за эффективностью лечения и выбора оптимальной тактики диагностического процесса.

3.4. Принцип системного анализа. Лабораторные исследования используются при диспансеризации населения, при проведении профилактических осмотров. Эти исследования могут дать информацию не только о состоянии того или иного пациента, но и о состоянии здоровья популяции в целом. При периодическом исследовании пациента возможно создание индивидуальной лабораторной карты пациента, в которой может быть использован анализ не самих наблюдений, а динамика изменений, как отдельных показателей, так и комплекса лабораторных данных. Очевидно, что одной из задач лабораторной службы в перспективе будет масштабная организационная работа: создание лабораторной амбулаторной карты пациента и разработка критериев «здоровья», интегральных критериев «предболезни» на основе динамического наблюдения за пациентами и интегральных и дифференциальных критериев «нозологических форм заболеваний».

3.5. Централизация лабораторных исследований. Этапность, комплексность и научно-методический подходы могут быть решены при централизации исследований на базе лабораторий, оснащенных высокопроизводительной техникой, в которых сосредоточены опытные специалисты, обладающие методологией научно-исследовательской работы. Централизация лабораторных исследований может строиться на основе рационального использования лабораторной техники (КДЛ диагностических центров, централизованные биохимические лаборатории, лаборатории центров ВИЧ/СПИД и т.д.), на базе выполнения специализированного комплекса исследований (цитологические лаборатории онкодиспансеров, бактериологические централизованные лаборатории, лаборатории при кожвендиспансерах), на базе РНПЦ, НИИ, при ведомственном принципе организации работ и т.д. Централизация имеет ряд преимуществ: лучшую организацию аналитического исследования, экономию средств, высокую производительность. В то же время нельзя забывать, что при централизации, как правило, отдаляется лабораторное исследование от пациента, существенно возрастают преаналитические погрешности, связанные с неконтролируемостью подготовки пациента для исследования, процедуры взятия, первичной обработки и транспортировки биопроб. Следует отработать критерии допустимости централизации, чтобы преимущества централизованных исследований не отражались на качестве лабораторного исследования для пациента и лечащего врача.

3.6. Принцип контролируемости системы. Принципиальной особенностью лабораторной службы является наличие системы внутрилабораторного и внешнего (межлабораторного) контроля качества. Система обеспечения качества лабораторных исследований включает внешний аудит преаналитического этапа, входной и текущий технический и метрологический контроль оборудования и расходных материалов, соблюдение техники безопасности работы в лабораториях организаций здравоохранения, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Обязательным для лабораторий является проведение внутрилабораторного и участие в межлабораторном контроле качества лабораторных исследований, повышение квалификации медицинского персонала.

В каждой клинико-диагностической лаборатории должно быть составлено обновляемое при необходимости «Руководство по качеству», в котором описываются все виды исследований, выполняемых в данной лаборатории.

Осуществление системы мер управления качеством исследований в лаборатории должно быть ориентировано на постоянное улучшение качества путем совершенствования методов, улучшения материально-технического оснащения аналитического процесса, совершенствования навыков и умений персонала.

Дата добавления: 2015-07-20