Клинический анализ и его обоснование.

Основное заболевание: Правосторонняя пневмония в нижней доле. ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение. Атопическая бронхиальная астма, обострение.

Осложнения основного заболевания: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II.

Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия, 3 степень, риск высокий. НК 2А. 2ФК. Послеоперационный гипотиреоз медикаментозно компенсированный.

Обоснование диагноза:

· ХОБЛ(хронический обструктивный бронхит, смешанный тип)- слабая инспираторная одышка возникающая при нагрузке, легочная гипертензия, незначительный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты (при анализе-лейкоциты, присутствуют альвеолярные клетки и эпителий плоский и цилиндрический), отеки ног к вечеру, на рентгенограмме –эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, венозная гипертензия

(->отеки); возраст относительно молодой (53 года), при объективном осмотре выслушиваются хрипы, коробочный перкуторный звук справа в нижних отделах. Важно отметить, что пациентка больна хроническим обструктивным бронхитом в течение трех лет, но при этом лечилась от бронхиальной астмы(в-адреномиметики, муколитики), и этим проводила профилактику обострений. Стадию невозможно определить, так как не были проведены ФВД и пикфлоуметрия (не известны ОФВ₁ и ПСВ). Обострение хронического обструктивного бронхита: бронхообструктивный синдром, кашель и отделение мокроты, инспираторная одышка.

· Правосторонняя пневмония (первичная)- внезапное начало лихорадки, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в общем анализе крови, СОЭ увеличено. На рентгеногенограмме - легочный рисунок деформирован, усилен в н/о, венозная гипертензия. Невозможно установить инфекционный агент, так как нет данных о посеве. Возможно затронута диафрагмальная плевра, так как при осмотре пациентка пожаловалась на небольшую болезненность в эпигастральной области.

· Атопическая бронхиальная астма (ступень 2)- приступы(экспираторная одышка, кашель, свистящие хрипы) возникают 1раз в неделю, ночные приступы не более 2 раза в месяц, а так же имеют сезонные колебания (весной чаще). Основные жалобы свидетельствующие в пользу бронхиальной астмы: эпизодические приступы экспираторной одышки, и кашля, появление свистящих хрипов (аускультативно выслушиваются сухие хрипы по всем полям), купирование приступов спонтанно или ЛС (преднизолон). Так же у пациентки поллиноз, аллергия на шерсть животных. Пациентка получает необходимое лечение данного заболевания, что следует учитывать при установлении ступени. Диагноз «обострение бронхиальной астмы» основывается на учащении приступов (экспираторная одышка, кашель, при этом участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры) с началом пневмонии (купируются преднизолоном)- 3 раза в неделю, инфекция является триггером, а также в анализе крови: лейкоцитоз, повышена СОЭ, СРБ положительный. При рентгенографии определены диффузный пневмосклероз и эмфизема легких, свидетельствующие о длительном течении заболевания легких.

· ДН II -чувство нехватки воздуха, тахикардия, ЧСС увеличена, ЧДД увеличена, небольшая инспираторная одышка; ДН II стадии – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;

· ГБ 2 степени, риск высокий- гипертонической болезнью страдает 10 лет. Максимальное АД 210 мм рт. ст., адаптирована к 140/80 мм рт. ст., что соответствует 3 степени (выраженная). Нет данных исследования глазного дна, значит невозможно судить о поражениях всех органов-мишеней (ГМ, сердце, почки, сосуды). Повреждение органов-мишеней: снижение зрения, кровоизлияния в сетчатке (ретинопатия), отеки ног (возможно первые проявления «легочного сердца»)- 2 стадия, риск высокий.

Дата добавления: 2015-07-25