К самостоятельным целенаправленным действиям

На месте происшествия у работников следствия и дознания часто возника-ет вопрос о продолжительности жизни и способности пострадавшего, получив-шего смертельную травму, к совершению самостоятеьных целенаправленных действий (оказанию сопротивления, ходьбе, бегу, преодолению препятствия, крику, письму, нанесению себе нескольких ранений и т.п.).

Даже ориентировочный ответ на вопрос о способности к тем или иным кон-кретным действиям лица, получившего повреждения, позволяет следователю сформулировать правильную версию происшествия, установить истинное мес-то события, оперативно проверить показания подозреваемого и свидетелей.

Возможность совершения пострадавшими сложных целенаправленных действий связана с тем, что даже при тяжелых повреждениях жизненно-важ-ных органов на какое-то время может сохраняться сознание. К решению это-го вопроса на месте происшествия судебный медик должен относиться от-ветственно и осторожно, так как известны случаи способности раненых с тяжелейшими повреждениями к значительным по объему и характеру дей-ствиям.

От целенаправленных действий следует отличать непроизвольные избы-точные действия — пароксизмальные гиперкинезы, в первую очередь, при различных судорожных синдромах, часто сопровождающих травмы проме-жуточного мозга, моста мозга, мозжечка (Боголепов Н.К., 1967). Неосознан-ные действия типа рефлекторного автоматизма могут наблюдаться в период неполной утраты сознания (так называемые сумеречные состояния), когда поведение пострадавшдего явно неадекватно окружающей обстановке (На-уменко В.Г., Грехов В.В., 1975).

Следует помнить о том, что состояние алкогольного опьянения при опасных для жизни повреждениях имеет значение анестезирующего противошокового фактора, способствующего совершению самостоятельных действий.

30.1. Способность к самостоятельным целенаправленным действиям при повреждениях головы

Переломы черепа, ушибы головного мозга и внутричерепные кровоизлия-ния не всегда сопровождаются мгновенной потерей сознания. Это предопреде-ляет возможность совершения активных действий, нередко связанных с боль-шим физическим и психическим напряжением. Такие действия исключаются лишь при первичном повреждении стволового отдела головного мозга.

Закрытая черепно-мозговая травма часто сопровождается быстрой поте-рей сознания. В то же время при открытых, даже обширных повреждениях черепа и головного мозга потерпевшие способны совершать сознательные действия, что связывается с эффектом декомрессии.

Осмотр трупа на месте его обнаружения 225

Среди переломов черепа наиболее опасными традиционно считаются пере-ломы его основания. На месте происшествия указание на такие переломы воз-никает при обнаружении сочетания «симптома очков», анизокории, выделения крови или ликвора из носа, наружных слуховых проходов. Большинство авто-ров судебно-медицинских наблюдений исключают способность к активным целенаправленным действиям при этом виде травмы.

В.М.Бакетин (1973) установил, что частота сохранения сознания и спо-собности к активным действиям связаны с локализацией повреждения в го-ловном мозге. Так, чаще всего сознание длительно сохранялось при травме лобных долей (что нередко наблюдается при падении навзничь на затьшок из вертикального положения). Наиболее быстро сознание утрачивалось при со-четанных повреждениях затылочно-теменной и височно-затылочной облас-тей, особенно в случаях закрытой черепно-мозговой травмы.

Иногда встречаются казуистические случаи самоубийств психически боль-ных путем вколачивания в голову гвоздей и других заостренных предметов, глубокого их введения в глаза, нос, наружные слуховые проходы (с возник-новением черепно-мозговой травмы). Судебно-медицинская практика свиде-тельствует о возможности длительного (часы, сутки) переживания таких травм и совершения в посттравматическом периоде различных активных действий. В таких случаях при наступлении смерти на месте происшествия рядом с тру-пом нередко обнаруживается зеркало, под «контролем» которого вводятся, вколачиваются такие орудия, а также молотки, топоры. Характерно сочета-ние вертикальных потеков крови на голове, переходящих на тело, с обиль-ным опачкиванием кровью кистей рук и орудия травмы.

При огнестрельных повреждениях головы в отдельных случаях также воз-можно сохранение способности к активным целенаправленным действиям. Л.М.Эйдлин (1963) справедливо отмечает отсутствие параллелизма между тяжестью огнестрельной травмы головы и утратой сознания. Автор приводит свое наблюдение, когда самоубийца, причинив себе сквозное ранение черепа (раневой канал прошел через основание обеих лобных долей), сообщил вбе-жавшему свидетелю о необходимости вызова врача, прошел к умывальнику, начал мыться, и лишь затем скончался. С другой стороны, при самоубий-ствах с выстрелом в рот и частым повреждением при этом стволового отдела мозга смерть наступает практически мгновенно.

Для оценки действий потерпевшего на месте происшествия, его взаимо-отношений с участниками события, следов крови, представляют интерес ука-зания клиницистов о преобладающей симптоматике при травмах определен-ных отделов головного мозга. Так, при локализации контузионных очагов в лобных долях превалируют признаки возбуждения, агрессивности, сниже-ния критики. При поражении лобно-базальных отделов выявляется двига-тельная расторможенность, благодушно-оптимистическое настроение с

15 Зак. 652

226 под редакцией профессора Матышева А. А.

нарушением критики к тяжести своего состояния. При травме коры височ-ной и теменной долей нарушаются узнавание, понимание речи, письма, ори-ентировка в пространстве (Исаков Ю.В., 1977).

Хорошо известно состояние так называемого светлого промежутка, когда после тяжелой черепно-мозговой травмы человек длительное время (часы, сут-ки) может не только передвигаться и говорить, но и совершать значительный объем сложных действий, и лишь затем теряет сознание и погибает.

30.2. Способность к самостоятельным целенаправленным действиям при повреждениях шеи

При травмах шеи непосредственной причиной смерти могут быть острая кровопотеря, воздушная эмболия, рефлекторная остановка сердца, механи-ческая асфиксия, повреждение шейного отдела спинного мозга.

Острая кровопотеря возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов шеи, а также богато васкуляризованной щитовидной железы. В генезе смерти имеет значение не столько объем, сколько скорость кровопотери, поэто-му наиболее опасно повреждение общей сонной артерии. При осмотре места происшествия и трупа это повреждение выявляется по следам массивного кро-вотечения (разбрызгивание крови, образование луж), а также при осторожном исследовании (тупой стеклянной палочкой!) ран шеи, выявляющем поврежден-ный артериальный сосуд. При повреждении общей сонной артерии без оказа-ния помощи и самопомощи смерть обычно наступает в течение нескольких ми-нут, достаточных для быстрой потери 1,0 - 1,5 л крови. При таких травмах сознание и способность к активным действиям сохраняются на очень короткий срок. Резкой бледности кожи и слизистых оболочек, слабо выраженных труп-ных пятен, характеризующих медленный темп массивной кровопотери, при этом обычно не возникает.

Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, ее исход зависит от скорости и количества поступления воздуха в венозное русло. Быс-трое поступление 15-20 см³ воздуха обычно вызывает блокаду малого круга кровообращения (вследствие формирования в правом желудочке сердца воз-душного пузыря) со смертельным исходом через несколько секунд.

Крайне редко в экспертной практике встречается пролонгированная эмбо-лия, когда повреждаются мелкие вены шеи, просвет которых после ранения спадается, закрывается свертком, сдавливается рукой или каким-либо тампо-ном. При движениях шеи просветы поврежденных сосудов могут открываться, пропуская порции воздуха. Сознание и способность к целенаправленным дей-ствиям при этом длительно сохраняются (Загрядская А.П., Джемс-Леви Д.Е.,1978).

Эту особенность развития эмболии судебный медик обязан учесть на месте происшествия. При наличии тампона в ране следует тщательно

Осмотр трупа на месте его обнаружения 227

описать его материал, размеры, плотность фиксации, пропитывание кровью и другие особенности.

Раны шеи могут сопровождаться развитием напряженной воздушной эмфиземы средостения. Формирование ее требует длительного времени (часы), в течение которого сохраняется способность к совершению актив-ных действий. На наличие такого вида эмфиземы указывает выделение пени-стой крови и воздуха из раны шеи при сдавливании груди трупа, поврежде-ние трахеи, выявляемое при осторожном исследовании раны, обширная под-кожная эмфизема лица, шеи, груди.

При тупой закрытой травме шеи с развитием рефлекторной остановки сердца потерпевшие очень быстро утрачивают сознание, что исключает воз-можность целенаправленных действий. Подозрение на такой вариант та-натогенеза возникает при наличии повреждений в проекции гортани и со-судисто-нервных пучков шеи. Однако, нередко даже при переломах подъязыч-ной кости и хрящей гортани, потерпевшие длительное время, до развития выражен-ного отека гортани, способны к сознательной деятельности, в том числе к разговору, крику. В тех случаях, когда тупая травма шеи сопровождается подвывихами шей-ного отдела позвоночникас повреждением спинного мозга, возможно развитие, наряду с мгновенной тетраплегией, рефлекторной остановки сердца. При этом тело фиксируется в той позе, в которой наступила смерть. При осмотре трупа на месте происшествия выявляется своеобразная вычурная поза (с резким переги-бом шейного и поясничного отделов позвоночника, необычным расположением конечностей). Такое положение трупа предлагается называть позой «брошен-ной куклы» (ДворцинФ.Б., 1983).

Механическая асфиксия при травмах шеи, помимо указанного отека гор-тани, может возникнуть при сдавлении шеи петлей, руками, другими предме-тами, при аспирации крови из поврежденных сосудов шеи, аспирации пище-вых масс при возникновении рефлекторной рвоты. Развитие механической асфиксии очень быстро, в течение 3-4 мин., исключает способность к актив-ным целенаправленным действиям.

30.3. Способность к самостоятельным целенаправленным действиям при повреждениях груди, живота, таза, конечностей

В указанной группе травм ведущее значение в экспертной практике име-ют ранения сердца. Лица с такими повреждениями без оказания медицинс-кой помощи умирают достаточно быстро, сохраняя, однако, в отдельных случаях в течение минут — десятков минут способность к активным целе-направленным действиям. При этом заподозрить повреждение сердца на ме-сте происшествия помогает локализация раны груди при открытой травме, ссадин, кровоподтеков, переломов — при закрытой травме. Непосредствен-ной причиной смерти при травме сердца может быть тампонада перикарда,

15*

228 под редакцией профессора Матышева А. А.

острая кровопотеря, грубое разрушение сердца, кардиогенный шок, реф-лекторная остановка сердца.

Н.И.Поркшеян (1955), изучавшая способность к совершению самостоя-тельных действий при травме сердца, полагает, что при одиночных ранени-ях одного предсердия, желудочка (без массивного разрушения стенки серд-ца и клапанного аппарата) потерпевшие способны к значительным физически нагрузкам: ходьбе на расстояние до 12 км, подъему по лестнице на 5 этаж, бегу, сопротивлению нападающему и т.п. При сочетанных ранениях желудочков и предсердий возможны: хождение до 2 км, бег на короткое расстояние, речь, крик. При наличии инородных тел (например, ножа) в любом отделе сердца могут совершаться разнообразные действия, кроме тяжелой физической работы.

Редкий случай самоубийства, характерный большим объемом активных действий, приводит Ю.П.Шупик (1958). Труп гр-на Сбыл найден в сквере, рядом—большие портняжные ножницы с одной окровавленной браншей. В области сердца были обнаружены 12 ран неправильно-треугольной формы, из нах 10 проникающих; по ходу раневых каналов — 6 ранений левого легкого, в том числе 2 сквозных, и 4 ранения левого желудочка сердца, проникающих в его полость.

Не менее интересный в практическом отношении случай исследован М.В.Григорьевым и В.П.Десятовым (1967). В закрытой изнутри квартире обнаружен труп гр-на К., свободно висящий в петле, рядом — опрокинутый табурет. В 3 м от трупа на полу лужа крови, здесь же — самодельный писто-лет. Следы крови вели от лужи к трупу, под его ногами — вторая лужа кро-ви. На груди — огнестрельная рана с признаками выстрела в упор, с верти-кальными потеками крови книзу. При исследовании трупа выявлены: стран-гуляционная борозда на шее, общеасфиксические признаки смерти, разрывы сердечной сорочки, обоих желудочков сердца, раневой канал в левом лег-ком, в левой плевральной полости 1 л крови, атипичная пуля и пыж. Таким образом, К., произведя выстрел в грудь, прошел 3 м, встал на табурет и повесился, причем, вероятно, определенное время потратил на изготовление и фиксацию к опоре свободного конца петли.

Повреждения аорты при тупой, огнестрельной, колото-резаной травме обычно ведут к быстрой смерти от острой кровопотери, резкого падения ар-териального давления, сдавления органов груди излившейся кровью (при ранениях грудной аорты). Особенно опасны повреждения дуги аорты с кро-вотечением в трахею и пищевод (угроза аспирации крови!). В клинической и судебно-медицинской литературе имеются, однако, указания на совершение потерпевшими активных действий и переживания такой травмы в течение нескольких дней (Авдеев М.И., 1976, Thorensen S., Rognum Т., 1986).

Имеются и многочисленные наблюдения активных действий потерпевших при повреждении крупных артерий (легочных, подключичных, бедренных и

Осмотр трупа на месте его обнаружения 229

т.п.). Способность к сложным действиям существенно увеличивается при воз-никновении пульсирующих гематом в области первоначально частичных раз-рывов сосудистой стенки, прижатии сосуда (например, приведением бедра к туловищу), быстром формировании свертка (тромба) и при других условиях.

При изолированных повреждениях других (кроме сердца) внутренних ор-ганов возможность совершения целенаправленных действий сохраняется прак-тически всегда.

Общепринятым среди судебных медиков считается исключение способ-ности к активным действиям при размятии головы или шеи, расчленении туловища на части. При таких травмах суждение о неспособности к ка-ким-либо действиям в результате мгновенной смерти может быть высказано экспертом уже на месте происшествия.

В судебно-медицинской литературе имеется ряд наблюдений сохранения сознания и совершения некоторых активных действий при несовместимых с жизнью повреждениях туловища в результате железнодорожной травмы (По-лушкинаЛ.Е., 1956; ДильманЕ.Е., 1960; ЛяшенкоВ.Е., 1961; Соколов Е.Я.; Петрова А.В., 1966; Загрядская А.П., Джемс-Леви Д.Е., 1978; Воробьев Ю.В., Стрелец Н.Н., 1981). Имела место такая экспертиза и в нашей практике. В указанных случаях потерпевшие обнаруживались на железнодорожных пу-тях в лужах крови, были живы, пытались подняться на руках, давали поясне-ния о мотивах суицидной попытки (обстоятельствах несчастного случая). Тела во всех случаях были практически полностью разделены на верхнюю и ниж-нюю половины на уровне нижней части живота или таза. Поверхность расчле-нения была представлена раздробленными тазовыми костями, конгломератом поврежденных внутренних органов, обильно покрытых грязью, машинной смазкой. Кожа на уровне разделения — с полосами давления. Отмечалось своеобразное состояние сосудов в области расчленения — они были размоз-женными, со слипшимися, затромбированными просветами, что позволяло организму сохранять определенное кровяное давление, обеспечивающее дея-тельность головного мозга. Продолжительность жизни после травмы в ука-занных случаях составила от 40 до 220 минут, сознание сохранялось от 25 до 60 минут. Смерть наступала от травматического шока на фоне острой крово-потери.

Обнаружение при осмотре трупа переломов грудного и поясничного отде-лов позвоночника, множественных переломов таза, двусторонних переломов костей бедра или голени позволяет эксперту исключить возможность пере-движения потерпевшего на ногах (при сохранении способности к передвиже-нию ползком).

Таким образом, суждение о способности пострадавшего к совершению самостоятельных целенаправленных действий на месте происшествия может быть высказано предварительно с учетом комплексной оценки и сопоставления

230 под редакцией профессора Матышева А. А.

следующих признаков: локализации, характера и объема повреждения (в первую очередь, с точки зрения возможности быстрой смерти от рефлектор-ной остановки сердца, воздушной эмболии, а также быстроты потери созна-ния); наличия повреждений, заведомо несовместимых с жизнью; общего фи-зического и психического состояния потерпевшего (в том числе, наличия алкогольного опьянения); следов крови (потеков от ран на одежде и теле, брызг, отпечатков окровавленных кистей, стоп, обуви, объема и характера расположения крови на месте происшествия в сопоставлении с калибром и видом поврежденного сосуда, характера остановки кровотечения); призна-ков резкого общего малокровия; симптомов, характеризующих темп смерти; следов борьбы и самообороны и т.п.

Дата добавления: 2015-07-25