Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Общий анализ крови. Лейкоцитов 12,3х10³ в мм³, палочкоядерных 18%, лимфоцитов 5%, моноцитов 12%, СОЭ - 58 мм/ч.

Анализ мокроты. В значительном количестве обнаружены кислотоустойчивые микобактерии методом люминесцентной микроскопии.

Рентгенография органов грудной клетки, томограмма – см. рис.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Определите социальные и медико-биологические факторы риска развития туберкулеза у молодой женщины.

4. Какие причины способствовали развитию и быстрому прогрессированию туберкулезного процесса?

5. Какие своевременные медицинские мероприятия могли бы предотвратить заболевание на различных этапах жизни пациентки?

6. Оцените своевременность выявления туберкулеза у больной.

7. Определите тип очага инфекции, мероприятия в очаге.

8. Определите группы диспансерного наблюдения для больной и членов семьи.

1. Диагноз: Диссеминированный туберкулез легких. Подострое течение, осложненное правосторонней казеозной пневмонией с образованием полости распада в проекции S4-S5. МБТ+

Диагноз «подострый диссеминированный туберкулез легких» поставлен на основании:

- Клинической картины заболевания: постепенное ухудшение состояние в течение 2 месяцев; начало с симптомов общей интоксикации, нарастания слабости, утомляемости, снижения аппетита; повышение температуры до фебрильных значений, боль в грудной клетке, сухой кашель (для подострой диссеминированной формы характерна диссоциация выраженности симптомов с распространенностью обсеменения легких)

- Данных рентгенографии: асимметричное распространение очагов, с преимущественной локализацией в правом легком.

Осложнение в виде казеозной пневмонии диагностировано на основании:

- Развития спустя 2 месяца от начала заболевания лихорадки с подъемом температуры до 40 градусов, кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, проявления паренхиматозной дыхательной недостаточности (ЧД 46/мин, одышка в покое, ЧСС 140/мин, акроцианоз)

- Данных объективного осмотра: притупление перкуторного звука над правым легким, большое количество влажных мелко- средне- и крупно- пузырчатых хрипов по передней и задней поверхностям грудной клетки справа, в межлопаточной области слева.

- Данных лабораторных и инструментальных исследований: умеренный лейкоцитоз (12,3), увеличение палочкоядерных нейтрофилов (18%), значительная лимфопения (5%), резкое увеличение СОЭ; обнаружение значительного количества кислотоустойчивых МБТ при люминисцентной микроскопии.

На рентгенограмме и томограмме грудной клетки - обширное диссеминированное поражение правого легкого, единичные очаги обсеменения в левом легком, участки просветления неправильной бухтообразной формы в проекции S4-S5 – полость распада с формирующимися ровными краями.

2. С учетом того что отец больной страдал фиброзно-кавернозным туберкулезом с устойчивостью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам и нет указаний на другие источники инфекции, пациентка, вероятно, является первично мультирезистентной.

Тяжесть состояния пациентки обусловливает необходимость срочно начать терапию и не позволяет отсрочить назначение 4 комбинации препаратов до получения результатов ЛБЧ.

Таким образом, данной пациентке показана комбинация следующих препаратов в рамках 4 схемы терапии туберкулеза.

[Из национального руководства:

Выявление у больных туберкулёзом лёгких возбудителя с МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов ставит врача в крайне тяжёлое положение в плане возможностей проведения химиотерапии. В этом случае режим химиотерапии носит вынужденный характер, и схема лечения может включать резервные препараты, к которым сохранена чувствительность, и некоторые основные, такие как пиразинамид и Этамбутол. Лекарственная устойчивость к данным препаратам и аминосалициловой кислоте развивается довольно медленно, в то же время они в какой-то степени предупреждают её развитие к другим противотуберкулёзным препаратам. При этом комбинация пиразинамида, этамбутола, препарата из группы фторхинолонов и капреомицина проявляет активность в отношении штаммов с МЛУ, но, к сожалению, уступает по эффективности комбинации, состоящей из изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительного возбудителя.]

Действия:

1. Отправить мокроту на ускоренный тест ЛБЧ.

2. До поступления результатов начать интенсивную фазу лечения по схеме:

Этамбутол + пиразинамид + фторхинолон (офлоксацин) + амикацин + капреомицин

Использовать внутривенное и при возможности эндолимфатическое введение растворимых ПТП. При получении данных о лекарственной устойчивости МБТ пересмотреть терапию при возможности сделать ее более эффективной.

Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико- рентгенологической динамики и не менее двух отрицательных результатов микроскопии и посева мокроты.

3. Показаниями для перехода к фазе продолжения лечения являются прекращение бактериовыделения, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в лёгких и стабилизация течения заболевания. Комбинация противотуберкулёзных препаратов должна включать как минимум три резервных или основных препарата, к которым сохранена чувствительность возбудителя. Длительность лечения должна быть не менее 12 мес.

Дата добавления: 2015-11-14