Вопрос 1. Проводящие пути и центры слухового анализатора.

Слуховые пути начинаются в нейронах спирального узла (I ней­рон). Gangl. spirale cochleae находится в улитке лабиринта. Перифе­рические отростки этих нейронов направляются к кортиеву органу, где расположены специальные рецепторы. Центральные отростки через porus acusticus internus вступают в полость черепа и оканчиваются в двух ядрах моста мозга —переднем (nucl. cochlearis ventralis) и заднем улитковом ядре (nucl. cochlearis dorsalis). Волокна II нейронов начи­наются из этих ядер, образуют трапециевидное тело, переходят на другую сторону и в составе боковой петли (lemniscus lateralis) заканчиваются в первичных слуховых подкорковых центрах— в ядрах нижних холмиков и во внутренних коленчатых телах. Необходимо помнить, что перекрест слуховых волокон неполный, часть из них подходит к первичным слуховым центрам своей стороны. III нейрон начинается из внутреннего коленчатого тела, проходит через внутреннюю капсулу и corona radiata и заканчивается в корковой слуховой области — заднем отделе верхней височной извилины (извилине Гешля). В корковых слуховых центрах каждого полушария заканчивают­ся волокна с обеих сторон, больше с противоположной. Поэтому при одностороннем поражении латеральной петли или слуховых центров глу­хота не наступает. Функциональное значение различных отделов слухового анализатора различно. Система барабанной перепонки, слуховых косточек и рецеп­торов кортиева органа образует воспринимающий аппарат. На уровне нижних холмиков осуществляется замыкание рефлекторных дуг, обеспе­чивающих двигательные реакции на слуховые раздражения. Например, человек обычно поворачивает голову в сторону источника звука. Этот рефлекс проявляется с раннего детства. При резком неожиданном звуке человек вздрагивает. Это вариант «стартового рефлекса», замыкающе­гося на уровне среднего мозга при участии ретикулярной формации. В корковых отделах слухового анализатора протекают сложные процессы обработки звуковых сигналов—выделение звуковых образов, сравнение их с хранящимися в памяти сигналами. Понижение остроты слуха называется гипакузией (hypacusis), потеря —глухотой (surditas), обострение слуха — гиперакузией (hyperacusis). Последняя может возникать при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к п. stapedius. а также при неврастении, истерии. Слуховые агнозии. Возникают при поражении височной доли в области извилины Гешля. Больной не может узнавать знакомые ранее звуки; тиканье часов, звон колокольчика, шум льющейся воды. Возможны нарушения узнавания музыкальных мелодий —амузия. В ряде случаев нарушается определение направления звука. При некоторых видах слу­ховой агнозии больной не в состоянии различать частоту звуков, на­пример ударов метронома.

Нарушения слуха центрального генеза.

Тугоухость – понижение слуха, снижающее возможности восприятия речи

2.1. Врождённая патология слуха.

2.1.1. Генетическая.

- Наружное ухо – дисгенезия, гипоплазия, аплазия наружного слухового прохода.

- Среднее ухо – гипоплазии, анкилозы, оссификации: патология уха как основное заболевание – тимпанофиброз, тимпаносклероз, патология уха как проявление системного поражения организма (с-м Турнера, с-м Харлера).

- Внутреннее ухо - гипоплазии, аплазии: отсутствие внутреннего уха (с-м Мишеля) несформированность (с-м Мандини), кохлео-саккулярная аплазия (с-м Шейбе), базально-кохлеарная аплазия (с-м Александера), наличие 47 пары хромосом - дисгенезия улитки, с-м Альпорта – гломерулонефропатия, нейросенсорная тугоухость(биохимические изменения эндо-лимфы внутреннего уха).

2.2. Приобретённая

2.2.1. Воспалительные и невоспалительные заболевания среднего уха.

2.2.2. Инфекционные заболевания: - 10% - грипп - корь, скарлатина - менингит

- эпидемический паротит

2.2.3. Травма:

- механическая травма (перелом основания черепа,

кровоизлияние в лабиринт).

- баротравма

- акустическая травма

2.2.4. Ототоксические препараты (ятрогенная причина):

- ототоксические антибиотики

- салициллаты

- мочегонные препараты

2.2.5. Ретролабиринтные заболевания слухового анализатора: - 15%

- невринома слухового нерва

- арахноидиты

- энцефалиты

Речевая аудиметрия (см.учебник стр.52)

Вопрос 2. Остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста. Особенности клиники, диагностика, лечебная тактика. Остеомиелитич. процесс верх, челюсти развив, вследствии проникновения инфекции через рот. Источником заражения м\в инфицир. сосок или загрязненная игрушка Сначала развивается гингивит, затем поражается зачаток зуба и кость. Быстрому развитию процесса способствуют застойные явления в слизистой оболочке альвеолярного отростка, выражен, васкуляризация спонгиозной кости верхней челюсти. После острой фазы наступает хроническая с обра-зованием фистулы, секвестра. Сама миниатюрная верхнечелбстная пазуха растворена в спонгиозной ткани, процесс же протекает только в кости, что и обусловл. «костную симптоматику». Ребенок отказыв. от груди и постоянно кричит. Кишеч. расстройства, рвота, судороги, температуры. Быстро развивается односторонняя припухлость лица, глаз закрывается, нижнее веко инфильтрируется, внутренний угол глаза сглаживается. Часто бывает хемоз. Орбитальные признаки м\отсутсвовать. Слезные пути в процесс не вовлекаются. Кожные покровы краснеют, нередко напоминая рожистое воспаление. При пальпации отмечается резкая болезненность. Инфильтрация альвеолярного отростка м\дойти до крыльев носа, твердого неба, м\перейти среднюю линию,но не вовлекает мягкое небо. Фистулы образ, в трех точках: альвеоляр. отростке, внутрен углу глаза и твердом небе. У альвеоляр. отростка м\выделит. зачаток зуба. В области внутрен. угла глаза свищ образовыв. у края орбиты. Свищевой ход узок и быстро закрывается, вызывая задержку выделений. При промывании свища легко устанавливается сообщение с полостью рта, со свободной лункой, откуда выделился зубной зачаток. При наличии фистулы в сторону полости носа исход благоприятный: обеспеч. хороший и длител. дренаж. В тяжелых случаях септицемия приводит к гнойному плевриту, бронхопневмонии, перикардиту, абсцессу легкого. Заб-е дифференцир. с эндофталь-митом и дакриоциститом. Соответств. исслед-е опред. целостность верхнего века, отсут. гонококка в выделениях. Лечение: АБ, хороший дренаж, прелявание крови, введение гамма-глобулина.

Вопрос 3. Острый тонзиллит
Дифференциальная диагностика основана только на клинических признаках. Вирусная этиология – респираторные симптомы, конъюнктивит, стоматит, диарея. Тонзиллит везикулярный, язвенный. Скарлатина – характерный язык, высыпания на коже и слизистых оболочках. Тонзиллит катаральный, некротический.

Локализованная дифтерия- налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, оседает на дно сосуда с водой, после удаления налета кровоточивость. Тонзиллит пленчатый. Ангинозная форма мононуклеоза – распространенное поражение лимфоузлов, реакция печени и селезенки, мононуклеары в крови. Тонзиллит лакунарный, фолликулярный, язвенно-некротический, развивается на 3-5 день заболевания, налеты не выходят за пределы миндалин.

Ангина Симановского-Плаута-Венсана – интоксикация слабо выражена. Тонзиллит язвенно-пленчатый, возможно распространение за пределы миндалин.

Выбор антибиотиков при лечении о.тонзиллитов и их осложнений. Препараты выбора: Феноксиметилпенициллин/ Цефуроксим аксетил **

ЦС 1- активность ниже в сравнении с ЦС 2

Альтернативные препараты/ Макролиды – при аллергии к беталактамам. Рост устойчивости БГСА в России 12-17%, связан сувеличением частоты потребления макролидов. Линкосамиды – при невозможности применения или микробиологической неэффективности беталактамов и макролидов. Переносимость хуже.

*ампициллин, амоксициллин, амоксиксиклав – при нераспознанном инфекц. Мононуклеозе высокая вероятность появления “амптциллиновой сыпи”

**особенно при предшествующей терапии антибиот.

Билет 9.

Вопрос 1.

Вестибулярный нерв —п. vestibularis — начинается от узла Скарпы (gangl. vestibularae Scarpae), лежащего на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки клеток узла (I нейрон) идут из ампул трех полукружных каналов и двух перепончатых мешочков преддверия — utriculas и sacculus. Центральные отростки этих клеток составляют вестибулярный нерв, который входит в полость черепа через poms acusticus internus и направляется к мостомозжечковому углу. Волокна вестибулярного нерва заканчиваются в ядрах, расположенных в области IV желудочка: наружном ядре Дейтерса, верхнем ядре Бехтерева и ме­диальном и нижнем ядрах вестибулярного нерва. Вторые нейроны вестибулярного пути начинаются из всех ядер, но преимущественно из ядер Дейтерса и Бехтерева. Из ядра Бехтерева через нижнюю мозжечковую ножку (corpus restiformis) волокна направ­ляются к nucl. fastigii червя мозжечка, главным образом своей стороны. Центральный вестибулярный путь от вестибулярных ядер связан через зрительный бугор с корковым отделом вестибулярного анализатора, который находится в теменно-височной области. Вестибулярная система тесно связана с другими отделами нервной системы. Из клеток ядра Дейтерса начинается преддверно-спинномозговой путь, направляющийся в спинной мозг, к клеткам передних рогов. Ядро Дейтерса посылает часть волокон в задний продольный пучок своей и противоположной стороны. Вестибулярная система имеет также связи с ретикулярной формацией, ядрами X нерва. Вестибулярный аппарат регулирует положение головы, туловища и конечностей в пространстве. При этом в регуляции статического положения позы принимают участие главным образом sacculus et utriculus, импульсы которых дают информацию о положении головы и тела в пространстве, включаясь в сложную систему проприоцепции. Импульсы от полукружных каналов дают информацию о направлении и скорости перемещения в трехмерном пространстве, включаясь, таким образом, в систему координации движений. Деятельность вестибулярного аппарата настолько тесно переплетена с работой других отделов нервной системы, что изолированные, «чисто вестибулярные», симптомы встречаются редко и, кроме того, не являются строго специфичными. Наиболее часто наблюдаются головокружение, нистагм, нарушение координации движений. Головокружение может возникать приступообразно, иногда только при определенных положениях головы и туловища (например, только при стоянии и ходьбе). Иногда больному кажется, что все предметы вокруг него вращаются в определенном направлении против часовой или по часовой стрелке, качается земля. Такое головокружение называ­ют системным. Оно весьма характерно для вестибулярных поражений. В отдельных случаях головокружение усиливается при взгляде вверх или резких поворотах головы. На фоне этого симптома могут возникать тошнота, рвота, затемнение сознания. Следует иметь в виду, что головокружение может появляться при опосредованном воздействии на вестибулярный аппарат, при пораже­ниях мозжечка, нарушениях вегетативной регуляции, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемии и т. д. Поэтому важен учет и других сопутствующих симптомов, анализ характера головокружения. Если головокружение строго системное, т. е. окружающие предметы всегда вращаются в одну сторону и только при определенных положе­ниях головы или всего тела, то следует предположить вестибулярные расстройства. Нистагм— ритмичное подергивание глазных яблок. По направлен­ности этих движений различают горизонтальный, вертикальный, рота­торный нистагм. В одних случаях нистагм наблюдается постоянно, в других выявляется лишь при определенном положении головы и тела. Обычно в нистагмоидных движениях можно различить два компо­нента: быстрое движение в одну сторону и

медленное возвращение обратно. По быстрому компоненту определяется направление нистагма. При раздражении вестибулярного аппарата возникает нистагм в сторону раздражения, при поражении—в противоположную сторону. Иногда встречается врожденный нистагм, чаще горизонтальный. Для дифференциальной диагностики в таких случаях предложена следующая проба: если попросить обследуемого посмотреть вверх, то врожденный нистагм сохраняет свой характер, в то время как при органических заболеваниях горизонтальный нистагм при взгляде вверх исчезает или становится вертикальным. У здоровых людей нистагмоидныекратковременные движения иногда возникают при резком отведении глазных яблок. Их не сле­дует путать с нистагмом как симптомом поражения нервной системы. У грудных детей, длительно находящихся в затемненном помещении, могут отмечаться нистагмоидные подергивания. Встречается также нис­тагм курильщиков, что может иметь значение при обследовании под­ростков. Нарушения координации движений при вестибулярных расстройствах заключаются в пошатывании, нарушении указательной пробы при про­ведении ее с закрытыми глазами. Подобные же симптомы могут наблюдаться при поражении мозжечка.

Дата добавления: 2015-11-14