Жалобы больного.

Содержание истории болезни

Жалобы больного.

Существует два вида жалоб: активные (больной их предьявляет сам) и пассивные (выявляются при тщательном расспросе пациента).

При наличии активных жалоб на боли, следует по возможности установить их точную локализацию и иррадиацию; время появления; стойкость, интенсивность и характер; повторяемость и периодичность; связь болей с физической нагрузкой, травмой, физиологи­ческими отправлениями; сочетание болей с головокружением, потерей сознания; колебания температуры тела с моментом возникновения за­болевания и появлением болей; сочетание болей с рвотой. При наличии патлоогического отделяемого следует установить их характер (желчь, содержимое желудка, кровь, слизь, гной); сопутствующую симптоматику, связь рвоты или поноса с приемом пищи, повышением температуры, физической нагрузкой, повышением артериального давления и др.

Пассивные жалобы выявляются при детальном расспросе больного и их выявление в большей степени зависит от эрудированности и внимательности врача, который пытается определить наличие или отсутствие у больного патологических состояний, требующих дифференциальной диагностики.

2. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). В этой части истории болезни описывают начало и дальнейшее развитие заболевания. Перечисляют результаты всех проводимых методов исследования и лечения и полученный от проводимой терапии эффект.

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae). Описание истории жизни начинают с детства, указывают место и дату рождения, особенности развития в детском и подростковом возрасте, наиличие врождённой патологии или детских инфекций (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, паротит и т.д.). Для детей необходимо указать выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов.

Указывают образование и производят описание трудовой деятельности, с отметкой о наличии профессиональных вредностей. Описывают социально-бытовые условия жизни, семейное положение. Указывают на наличии предрасположенности к заболеваниям (заболевания родителей, причина смерти).

Для мужчин отмечают службу в армии (род войск, время службы).

Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств).

Применение психотропных средств (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.) с указанием причины их использования.

Перенесённые заболевания (с указанием года), виды операций и травм. Наблюдение у специалистов на диспансерном учёте с указанием патологии, стадии процесса и лечебных мероприятий.

Гемотрансфузионный анамнез: наличие переливаний крови (год), причина трансфузии, наличие осложнений.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства, пищевая аллергия и другие виды аллергических состояний.

Указывают наличие таких социально значимых заболеваний как: т уберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.)

Гинекологический анамнез: возраст начала менструаций, цикл (сут.), нарушения цикла, наличие беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и медицинских), выкидышей, мертворождений. Наличие заболеваний женской половой сферы и диспансерное наблюдение.

Экспертный анамнез: необходимость оформления больничного листа, продолжительность непрерывного больничного листа по данному заболеванию, наличие больничных листов за последний календарный год.

Дата добавления: 2015-07-11