Техника проведении нарапсфралыюй новокаиновой блокады.

Больного укладывают на бок, под поясницу нодкладываюг валик. В че­тырехугольник Лесгафта-Гринфельта тонкой шлой под кожу инфил ьтрируют раствор новокаина (рис 7). Через полученный желвак в глубину мягких тка­ней продвигают иглу для парааефра льной блокады (длинной 10-12 см), наде­тую на 20-грамовый шприц. Положение иглы - строго перпендикулярно к месту инъекции, продвижению ее предшествует струю раствора новокаина. Поршень периодически потягивают на себя и следят за появлением крови.

.. -■■■

Рис 7. Парансфральиая блокада

Пройдя сквозь мышцы и поперечную фасцию, конец иглы попадает в иара-нефральную клетчатку. Вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.

18. Определить клинические симптомы острого панкреатита:

1. Симптом Ксртс - болезненная резистентность передней брюшной
стенки несколько пыте пупка.

2. Симптом Мейо - Робоона - болезненность в левом ребермо - позво­
ночном углу.

3. Симптом Воскресенского отсутствие пульсации брюшной части
аорты в эпшастральной области.

19. Определение печеночной тупости.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину конфигура­цию печени. Перкуссией устанавливают верхнюю и нижнюю границы пече­ни. Различают две верхние границ печеночной тупости: относительную, ко­торая дает представление об истинной верхней границе печени, и абсолют­ная, т. е. верхнюю границу участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и прикрыт легкими. На практи­ке ограничиваются определением лишь абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купо­ла диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени про­исходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссия печени проводится с соблюдением общих правил топогра­фической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Перкутируют сверху вниз, по верти-

кальным линиям, как для определения нижних границ правого легкого. Гра­ницу находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым. Найден­ную границу отмечают точками на коже, по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсо­лютной тупости печени располагается по linea parastcrnalis dextra у верхнего-края VI ребра, по linea medioclavicularus dextra на VI ребре и по linea axillaris anterior dextra на VII ребре, т. с. верхняя граница абсолютной тупости пече­ни соответствует положению нижнего края правого легкого (рис. 8). Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем ли­ниям

Рис 8.Перкуторное определение границ печени.

библиотека д. ун-та

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представ­ляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишеч­ник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеноч­ный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше использовать непосредственную перкуссию. Определение границы абсолютной тупости печени по Образцову—Стражеско начинают в области правой половины живота по tinea axinaris anterior dextra в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предпо­лагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпаиический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (tinea medioclavicularis dextra, linea parasternalis dextra, linea mediana anterior), а при значительном увеличе­нии печени и no tinea parastemalis sinistra делают отметку на коже по нижне­му краю пальца-плессиметра.

При определении левой границы печеночной тупости палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне Vltl—IX ребер и перку тируют вправо непосредственно под краем ре­берной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространст­ва Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при пормостенической форме грудной клетки проходит по linea axillaris anterior dextra на X ребре, но linea medioclavicularis no ниж­нему краю правой дуги, по tinea parastemalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по linea mediana anterior на 3—б см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основа­ния мечевидного отростка до пупка), слева не заходит за linea parastemalis sinistra.

*

Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости ОТ формы грудной клетки, конституции человека, но ЭТО отра­жается в основном лишь на уровне его положения по linea mediana anterior. Так, при гиперстснической грудной клетке, он располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке—ниже, приблизи­тельно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1—1, 5 см отмечается в вертикаль­ном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется в сантиметрах от реберной дуги и мечевидного от­ростка; граница левой доли печени определяется и сантиметрах по linea parastemalis sinistra вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по хо­ду реберной дуги).

Полученные данные перкуссии границ печени позволяют определить высоту или размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота равна в норме по linea axillaris anterior dextra 10—12 см, по linea medioclavicuiaris dextra 9—11 см, a no linea parastemalis dextra 8—11 см. Сзади определить перкуторно зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой тол­стым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4—б см. Это позволяет избежать ошибочно­го заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и вы­ходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг сво­ей оси кпереди—тогда полоса притуплённого звука сзади становится уже.

Определение перкуторных границ печени и се размеров имеет диагно­стическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) ча­ще связано с виспеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, иоддиафрагмальпый абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может

смещаться вверх. Повышение нижней границы печени свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться и при метеоризме и асците, оттесняющем печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблю­дается, как правило, при увеличении органа в результате различных патоло­гических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сер­дечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диа­фрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

20. Определение «шума плеска» в желудке

Определение «шума плеска» в желудке осуществляется следующим образом. Больной находится в положении лежа па спине, фонендоскоп уста­навливают в эпигастралыюй области в проекции желудка и производят толч­кообразные движения рукой там же. При этом выслушивается звук, напоми­нающие аналогичный при переливании воды. Симптом положителен при за­стойных явлениях в желудке и встречается наиболее часто при стенозе вы­ходного отдела его.

21. Промывание желудка толстым и гонким зондами.

Показания - забор желудочного сока, аспирация содержимого желудка (при кровотечении, застойных явлениях, связанных с кишечной непроходи­мостью и др.), декомпрессия, промывание желудка, кормление больного.

Техника. Если позволяет состояние больного, то его усаживают на стул, прислонив плотно к спинке и слегка наклонив голову вперед. Грудь больного закрывают клеенчатым или полиэтиленовым фартуком, а в ногах ставят пустую миску. Левой рукой охватывают шею больного, в правую руку берут толстый зонд, смоченный водой или вазелиновым маслом. Закруглен­ный конец зонда кладу! па корень языка и просят больного сделать глота-

тельное движение, при этом быстро продвигаю: зонд в пищевод. Далее боль­ной должен сделать несколько глубоких вдохов, во время которых продол­жают проводить зонд. При этом больной делает глотательные движения и глубоко дышит через нос. Зонд нельзя сдавливать зубами.

Длина пищевода от верхних резцов до кардиалыюй части желудка в среднем равна 40 см, однако она значительно варьирует в зависимости от роста и конституции больного. Перед проведением зондирования необходи­мо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка, прибавив к по­лученной цифре 6—7 см. Полученная длина равна расстоянию от входа в ро­товую полость до привратника желудка, т е. до той его области, до которой целесообразно провести зонд.

Если у больного сильно выражен рвотный рефлекс, то перед введением зонда ему необходимо смазать зев и глотку 10 % раствором новокаина. При попадании зонда в гортань больной начинает кашлять, задыхаться, теряет го­лос. В этих случаях зонд следует немедленно извлечь и процедуру начать сначала.

Ослабленным больным, которые не могут сидеть, зондирование же­лудка выполняется в постели в положении лежа на спине. Новокаином дела­ется предварительная анестезия входа в глотку. Значительно облегчает вве­дение зонда применение ларингоскопа. После того как зонд введен в желу­док, больного поворачивают на бок и убирают подушку, чтобы голова оказа­лась ниже желудка.

Можно применить еще один способ введения зонда. Для этого топкий желудочный зонд проводят через нижний носовой ход. При попадании зонда в трахею появляется сильный кашель. Поэтому зонд нужно подтянуть, не удаляя его из носового хода, изменить положение головы и повторить мани­пуляцию.

При необходимости промывания желудка к наружному концу зонда, с помощью стеклянного переходника (трубка длиной 2—3 см, внутренним

диаметром -- 1 см) присоединяют резиновую трубку длиной около 1м. На конец этой трубки надевают воронку емкостью не менее 0, 5 л, желательно стеклянную, можно и металлическую:

Держа воронку вертикально на уровне колен больного, наливают в нее промывную жидкость (чистая адда комнатной температуры, 2 % раствор на­трия гидрокарбоната, слабо рсзовый раствор калия перманганата, либо рас­твор кислоты при ожоге щелочью) и осторожно поднимают выше уровня рта. Как только уровень жидкости в воронке достигнет трубки, воронку опускают вниз, держа ее по-прежнему в вертикальном положении. При этом жидкость из желудка по закону сообщающихся сосудов поступает обратно в воронку. Как только воронка наполнится, содержимое ее выливают и вновь заполняют свежей жидкостью. Процедуру продолжают до тех пор, пока промывные во­ды не будут чистыми и прозрачными, для этого потребуется 8—10 л жидко­сти.

Возможные осложнения. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены дистального отде­ла пищевода и кардиалышго отдела желудка. Через несколько часов ослаб­ляют давление в баллонах, контролируя по зонду эффект гемостаза. Дли­тельность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 2 сут из-за опасности развития пролежней.

Дата добавления: 2015-07-10