VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Двусторонний инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)

Клинический диагноз выставлен на основании:

- жалоб больного: на снижение аппетита, повышенную утомляемость.

- истории настоящего заболевания: считает себя больной несколько лет, когда стала замечать у себя снижение аппетита, повышенную утомляемость, однако не восприняла данные симптомы как проявления болезни. Флюорографическое исследование, проведенное 5 лет назад, выявило изменения в легких (обследование контактов по выраженной туберкулезной пробе у внука).

Пациентка была направлена в РПТД, но обратилась только в феврале 2013 года.

- данных физического исследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные, отмечается притупление перкуторного звука в проекции S I-II сегментов левого легкого, при аускультации в верхних отделах легких ослабленное дыхание;

- результатов лабораторных и инструментальных методов: в ОАК отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, рост МБТ обнаружен обильный.

На рентгенограмме ОГК и томограммах легких с обеих сторон в легких усиление и деформация легочного рисунка. В верхних долях легких участки очагово-сливной инфильтрации, справа – фокус 2,7 см в диаметре с полостью распада, слева субапикально полостная тень 9.0 к 4,5 см. В нижележащих отделах очаги обсеменения. Корни легких малоструктурные, синусы свободные. Сердечная тень без особенностей.

Заключение: Двусторонний инфильтративный туберкулез легких с распадом и обсеменением.

На рентгенограмме ОГК и томограммах легких раздельно (7,5 – 9 см) от 12 апреля 2013 года. D = 0.84+1.184*4 мЗв

В верхних долях легких на фоне ячеистой деформации в динамике отмечается частичное рассасывание инфильтрата, в том числе и очагов обсеменения. Слева субапикально уменьшалась полость до 6.0 см*3.0 см. фокус справа так же частично рассосался, с тенденцией к фрагментации.

Дата добавления: 2015-07-12