IX. Дифференциальный диагноз

Инфильтративный туберкулез необходимо дифференцировать с плевропневмонией, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим).

Плевропневмония (крупозная, лобарная, фибринозная) — пневмо­ния, при которой поражаются сегмент, доля или несколько долей легких и плевра.

Диагностические критерии:

острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита, синусита;

выраженные симптомы интоксикации (озноб, температура тела 40—41°С, которая в последующем критически снижается, головная боль, выраженные слабость и вялость) и бронхолегочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель часто с мокротой ржавого цвета, одышка);

стадийность заболевания, которая нечетко выражена при своевре­менно начатом лечении;

четкие перкуторные и аускультативные (много рассеянных сухих и влажных хрипов) изменения в легких;

данные анализа крови — значительный лейкоцитоз (20*10⁹/л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10—15 %, значительное увеличение СОЭ;

рентгенологически — интенсивная гомогенная инфильтрация сег­мента или доли (долей) с преимущественным расположением в средней и нижней долях, реже в верхней. Выпячивание границ пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под вли­янием антибиотикотерапии. При лечении хорошего эффекта достигают при использовании антибиотиков пенициллинового ряда с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2—3-го по­коления.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) — заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма различными аллергенами: паразитарного происхождения (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и др.), лечебными средствами (антибиотики, аспирин, фурадонин), химически­ми веществами, веществами растительного происхождения и пищевыми продуктами. Клиническая картина впервые описана Леффлером.

Диагностические критерии:

в анамнезе - аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое;

незначительные симптомы интоксикации;

кашель с мокротой "канареечного" (желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов;

значительное количество эозинофилов в крови (10 - 70 %) и мокроте;

рентгенологически - одна или несколько гомогенных теней различной формы и величины в разных отделах легких, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, которые быстро появляются и исчезают. Тень эозинофильного инфильтрата напоминает ватный тампон;

под действием десенсибилизирующей терапии, а иногда без лечения - быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины;

положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого - некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или же образование линейного рубца.

Диагностические критерии:

наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, переломов костей, родов, оперативных вмешательств;

внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболом одной из ветвей легочной артерии;

типична клиническая триада - кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлена реактивным плевритом в области основания инфаркта), кровохарканье. Также возможно присоединение одышки, тахикардии, повышения температуры тела до 37,2 - 39 'С;

над зоной инфаркта - притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

рентгенологически гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда округлой, овальной или неправильной формы чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу ателектаза). В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги обсеменения. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние купола диафрагмы;

данные ЭКГ-исследования - признаки перегрузки правых отделов сердца;

данные анализа крови - признаки гиперкоагуляции, угнетение фибринолиза.

Рак легких - злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже - из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легких).

Классификация бронхогенного рака (в зависимости от локализации):

центральная форма (65 % случаев рака легких) - поражение главных, долевых и начальных участков сегментарных бронхов с нарушением их проходимости. Рост опухоли - эндобронхиальный или перибронхиальный;

периферическая форма - поражение дистальной части сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких бронхах. Выделяют шаровидную и пневмоноподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может продолжительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его случайно обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Клинические проявления рака легких и инфильтративного туберкулеза схожи: рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры и нечеткие контуры. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. С целью дифференциальной диагностики проводят многоразовое цитологическое исследование мокроты и обнаружение МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

чаще болеют мужчины старше 40 лет;

в анамнезе - повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительный стаж курения;

преобладание бронхолегочно-плеврального синдрома кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный, надсадный), кровохарканье (мокрота имеет вид малинового желе), боль в грудной клетке (не связана с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Характерно постепенное нарастание симптомов;

увеличение периферических лимфатических узлов (особенно в надключичной области) характерно для метастазирования опухоли;

физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупления даже над небольшой зоной поражения более характерно для злокачественной опухоли;

данные анализа крови значительно повышенная СОЭ, которая прогрессирующе увеличивается, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

симптомы сдавления соседних органов;

первой жалобой больного при поражении главного бронха часто бывает надсадный болезненный кашель, боль в груди, выраженная одышка;

рентгенологические признаки:

- эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме соответствует сегменту или доле. Необходимо томографическое исследование (иногда КТ), с помощью которого удается обнаружить основной раковый узел. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при его полной обтурации - "культя" бронха ("ампутация" бронха);

- при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, которые веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками (симптом метелки). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветви виден на протяжении 2 - 3 см вместо 0,5 - 1 см.

Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака, которая проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

боль в грудной клетке различного характера и интенсивности (тупая или острая, локальная или распространенная, периодическая или постоянная, не связанная с актом дыхания или усиливается на вдохе);

одышка (редко) - ее появление и нарастание обусловлено наличием метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарной диссеминацией в легких;

кашель, мокрота, кровохарканье появляются при поражении опухолью крупного бронха;

рентгенологические признаки:

- типичная локализация – S₃, (передний) сегмент и нижняя доля правого легкого;

- контур тени периферического рака бугристый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

- контур тени опухоли нечеткий, в виде коротких тяжей - "усиков", "лучиков", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" (злокачественной короны). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он имеет нежный, радиальный рисунок;

- наличие вырезки Риглера;

- структура тени опухоли неоднородная - будто состоит из отдельных округлых небольших теней, которые плотно прилегают одна к другой (симптом множественной узловатости);

данные анализа крови - значительное увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

в мокроте клетки злокачественной опухоли;

при проведении ФБС:

- преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

- округлая форма опухоли характерна для узлов диаметром 3 - 4 см, полигональная форма - для узлов 1 - 1,5 см с неодинаковыми по протяжности сторонами;

на бронхограмме - сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранение его просвета в других участках;

прогрессирующее течение опухоли.

Диагностические критерии рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста):

симптомы, обусловленные сдавлением или раздражением симпатического ствола: атрофия мышц предплечья; плексит - боль в плечевом суставе, плече, пальцах; триада Бернара - Горнера птоз, миоз, энофтальм;

рентгенологические признаки - относительно гомогенная структура, выпуклый книзу нижний контур. Возможно осложнение деструкцией I - II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

X. План лечения и его обоснование

Режим: палатный

Диета: ВБД

Стационарное лечение:

Антибактериальная терапия

В фаза интенсивной терапии назначают 4 основных противотуберкулезных препарата, продолжительность их приема 2-3 месяца. При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким препаратам необходима коррекция лечения. В фазе продолжения лечения назначают 2-3 противотуберкулезных препарата на срок до 9 месяцев. Общая продолжительность терапии до 12 месяцев.

Рифампицин - антибактериальный препарат (I ряда) с высокой противотуберкулезной активностью, действует бактерицидно. Нарушает синтез РНК в бактериальной клетке (связывается с β-субъединицей ДНК-зависимой РНК-полимеразы, препятствуя её присоединению к ДНК, и ингибирует транскрипцию РНК), усиливает конъюгацию фагосом и лизосом.

Rp.: Caps. Rifampicini 0,15 N 10

DS.: По 10 мг/кг 1 раз в день до завтрака.

Пиразинамид - антибактериальный препарат (I ряда), обладает высокой активностью в отношении внутриклеточных штаммов по сравнению с внеклеточными. Блокирует синтез ДНК микобактерий туберкулеза.

Rp.: Tab. Pyrazinamidi 0,5 N 100

DS.: По 25 мг/кг 1 раз в день после еды.

Фтизоактив – противотуберкулезный комбинированный препарат (Изониазид + Пиридоксин). Изониазид действует бактерицидно, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий. Пиридоксин снижает риск развития периферических невритов, вызываемых противотуберкулезными лекарственными средствами.

Rp.: Tab. “ Phthizoactiv” N. 100

D.S. Внутрь, после еды, по 600-900 мг/сут (по изониазиду) в 1-3 приема

В связи с тем, что не установлено четкой связи между устойчивостью МБТ к изониазиду в лабораторных условиях и его клинической эффективности (Перельман М. И., 2004г), изониазид продолжают применять независимо от результатов лабораторного контроля за чувствительностью микобактерий.

Канамицин -противотуберкулезный препарат (II ряда) из группы аминогликозидов. Действует бактерицидно, имеет широкий спектр действия. Связываясь с рибосомами, нарушает синтез белков в микробной клетке.

Rp.: Sol. Kanamicini sulfatis 1.0

Dtd N.50 in amp.

S.: по 16 мг/кг 1 раз в сутки в/м

1.2 Патогенетическая терапия

Карсил - гепатопротективное средство. Взаимодействует со свободными радикалами в печени и переводит их в менее токсичные соединения, прерывая процесс перекисного окисления липидов; препятствует дальнейшему разрушению клеточных структур. Стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток печени.

Rp.: Tab. Carsili 0,035 N. 80

D.S. По 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки после еды.

Витамины группы В - назначают для устранения нейротоксичеких побочных реакций противотуберкулезных препаратов.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml

D.t.d. N. 20 in amp

S.: По 1 мл в/м через день

Также возможно применение антиоксидантных препаратов (витамин Е, тиосульфат натрия), общеукрепляющей терапии (метилурацил и др.), иммуномодуляторов (Т-активин, тималин и др.)

Симптоматическая терапия

Мукалтин – препарат из группы секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей, обладает отхаркивающим действием. Представляет собой смесь полисахаридов из травы алтея лекарственного. Курс лечения — в среднем от 7 до 14 дней.

Rp.: Tab. Mucaltini 0,05 N. 10

D.S. По 1-2 таблетки внутрь перед сном.

Санаторно-курортное лечение:

Курорты «Аксаково» или «Шафраново» в течение 2-6 месяцев. В условиях санатория может проводиться вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лечения) 2-3 противотуберкулезными препаратами (рифампицин+изониазид), рекомендуется кумысотерапия.

Амбулаторное лечение:

Проводится поддерживающая антибактериальная терапия (2-3 препарата).

С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения необходимо проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

Дата добавления: 2015-07-12