И диагностика ее состояния.

Во время беременности возникают две взаимозависимые и тесно связанные между собой функциональные системы матери и плода. Функциональная система материнского организма обеспечивает созда­ние максимально оптимальных условий, необходимых для правильного развития плода. Функциональная система плода в основном направле­на на поддержание его гомеостаза. Плод живет в условиях, позволя­ющих ему интенсивно развиваться. Если главная затрата энергии у взрослого человека приходится на теплообразование и мышечную ра­боту, а у плода они невелики, потому что он живет в условиях оп­тимальной температуры, его движения ограничены сравнительно не­большим пространством и облегчены тем, что он погружен в жид­кость, уменьшающую его гравитацию. На единицу массы плод тратит примерно столько же энергии, что и взрослый, но плоду не прихо­дится тратить ее на добывание и переваривание пищи, она расходу­ется на синтез тканевых элементов, т.е. рост и развитие плода. Главным связующим звеном между функциональными системами матери и плода служит плацента.

Плацента представляет собой образование, ограниченное двумя пластинами (хориальная и базальная), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Основной структур­ной единицей плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими кровеносные сосуды плода. Котиледоны отделены друг от друга неполными перегородками (сеп­ты), отходящими от базальной пластины, основу их составляют децидуальные клетки, покрытые снаружи цитотрофобластом. К концу бере­менности децидуальных клеток в перегородках становится меньше, и они в основном состоят из элементов цитотрофобласта и фибриноида.

Основание котиледона закреплено на хориальной пластине. Осно­ву хориальной пластины составляет соединительная ткань, в которой разветвляются крупные сосуды пуповины (артерии и вены). С наруж­ной стороны, обращенной в полость плодного пузыря, она покрыта амнионом, с внутренней стороны выстлана трофобластом. клетки ко­торого с развитием беременности частично погибают и заменяются фибриноидом (полоса Лангханса).

От хориальной пластины в межворсинчатое пространство отходят крупные стволовые ворсины, которые многократно делятся с образо­ванием ворсин среднего (первого порядка) и малого (второго поряд­ка; калибра, которые заканчиваются концевыми (терминальными) вор­синами.

Центральная часть котиледона представляет собой полость, ок­руженную ворсинами второго и третьего порядка. По периферии коти­ледона располагаются более крупные стволы. Периферическая часть котиледона более плотная, чем центральная.

По мере прогрессирования беременности вследствие уменьшения содержания хондроитинсульфатов снижаются антикоагуляционные свойства эпителия ворсин, трофобласт теряет свойство предотвра­щать свертывание фибрина. Выпадение фибрина способствует тромбообразованию и гибели синцитиотрофобласта прилежащих участков вор­син. Помимо этого, при нарушении целостности цитоплазматической мембраны синцития освобождается тканевой тромбопластин, что при­водит к массивному гемостазу и замуровыванию больших групп ворсин в тромботических массах. Вокруг таких ворсин откладывается фибриноид. К изменениям дистрофического характера в зрелой плаценте относят отложение солей. Обызвествлению подвергаются массы фибриноида, тромбы, инфаркты, т. е. те участки, где имеются явления де­загрегации и некроза.

Функции плаценты многообразны и направлены на обеспечение роста и развитие плода. Через нее осуществляются питание и газо­обмен плода, выделение продуктов метаболизма. Трансплацентарный обмен отличается большим своеобразием и зависит от многих факто­ров, в частности площади обменной поверхности плаценты, которая составляет в среднем 12–14 кв. м, или 4–4,5 кв. м на 1 кг массы но­ворожденного, что в 3,5 раза превышает площадь поверхности легоч­ных альвеол на 1 кг массы у взрослого.

В процессе беременности плацента заменяет плоду недостающие ему функции гематоэнцефалического барьера, защищая нервные центры и весь организм от воздействия токсических факторов. Защитная функция плаценты имеет свои пределы, особенно в отношении веществ попадающих в материнский организм из внешней среды – через плаценту легко проникают наркотические препараты, алкоголь, никотин, прак­тически все лекарственные препараты.

Плацента обладает эндокринной функцией, а также антигенными и иммунными свойствами. Немаловажную роль в выполнении этих функций играют околоплодные воды и плодные оболочки, образующие вмес­те с плацентой единый комплекс.

Вследствие наличия тесной морфофункциональной связи между плодом и плацентой эти системы описывают как единую фето-плацентарную систему (ФПС), нарушения функций которой отрицательно ска­зывается на состоянии внутриутробного плода, а в дальнейшем – но­ворожденного. Поэтому диагностика состояния фето-плацентарной системы имеет большое значение в современном акушерстве. Она включает в себя:

1) оценку роста и развития плода путем измерения высоты дна матки и окружности живота с учетом массы беремен­ной и ультразвуковой биометрии плода,

2) оценку состояния плаценты по данным ультразвуковой плацентографии и плацентометрии,

3) определение уровня гормонов в крови и специфических белков беременности,

4) оценку состояния плода посредством изучения его сер­дечной деятельности, двигательной активности и особен­ностей кровотока при ультразвуковом исследовании.

Каждому гестационному возрасту плода соответствует опреде­ленная величина матки, о которой можно судить по высоте стояния дна матки на лоном (ВДМ и окружности живота (ОЖ) беременной жен­щины. Определение этих величин, как наиболее простой и доступный метод оценки развития и роста внутриутробного плода, имеет широ­кое распространение и применяется до настоящего времени.

Кроме того, современные методы исследований позволили разра­ботать критерии физиологического состояния внутриутробного плода по ультразвуковым фетометрическим показателям, основные из кото­рых бипариетальный размер головки плода (БПР), длина бедра (ДБ), средний диаметр грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ)

Определена выраженная корреляционная зависимость данных фетометрии от гестационного возраста плода, что позволяет достовер­но диагностировать задержку роста плода, признаками которой явля­ются несоответствие в 2 недели и более фетометрических показате­лей фактическому сроку беременности, а также нарушение взаимоот­ношений между размерами головки и туловища плода. Особый интерес представляет определение массы плода по его антропометрическим показателям. Несмотря на предложенное множество математических формул, ошибка в этом показателе составляет 250-400 г.

Объективная оценка состояния плаценты также стала возможной благодаря ультразвуковому исследованию, позволяющему определить локализацию плаценты, ее структуру, величину и наличие патологи­ческих включений. Эхографически различают 4 степени зрелости пла­центы в зависимости от плотности эхогенных структур – от 0 до III (A.Granum. 1979), причем каждому сроку беременности, протекающей нормально, соответствует своя степень зрелости. Преждевременное созревание плаценты, также как и запоздалое свидетельствуют о плацентарной недостаточности.

При ультразвуковом исследовании возможно выявить кистозное изменение плаценты. Мелкие даже множественные кисты могут не ока­зывать влияния на развитие плода, в то время как большие кисты нередко приводят к атрофии ткани плаценты и нарушению развития плода.

Очень информативно ультразвуковое исследование при определе­нии размеров плаценты (толщины, площади и объема). Плацента ха­рактеризуется типичной кривой роста, толщина ее непрерывно увели­чивается до 36–37 недель беременности. Затем рост плаценты прек­ращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьшается, или остается на том же уровне, составляя 3,5–3,6 см. "Толстая" и "тонкая" плацента могут быть симптомом плацентарной недостаточности.

Важным является определение площади плаценты, которая в со­четании с толщиной дает представление об ее объеме. Эти параметры дополняют сведения о состоянии плаценты и ее компенсаторных воз­можностях.

Гормональные методы заключаются в определении уровня гормонов в крови и моче беременной женщины и в околоплодных водах.

Как уже было сказано, вместе с плодом плацента формирует единую эндокринную систему, функционирование которой способствует сохранению и прогрессированию беременности.

Гормональный статус ФПС характеризуется выработкой таких ос­новных гормонов, как хорионический гонадотропин (ХГ), прогестерон (П), плацентарный лактоген (ПЛ), эстриол (Э). Информация о синте­зе гормонов фето-плацентарной системы, их биологических свойствах изложена в главе I. Добавим только, что существуют определенные закономерности изменения их концентрации по мере прогрессирования беременности на основании которых определены "гестационные нормы" каждого гормона.

Секреция ХГ при неосложненном течении беременности повышает­ся с 5-ти недельного срока и достигает максимума к 8–10 неделе, затем снижается к 12–13 неделе, оставаясь на этом уровне до конца беременности.

Уровень прогестерона в первые 9–10 недель беременности су­щественно не отличается от такового в лютеиновую фазу менструаль­ного цикла, так как в это время основным местом его образования является желтое тело. С 11–12 недели главным источником прогесте­рона становится плацента, и его концентрация постепенно повышает­ся до 37–38 недели, превышая первоначальное содержание в 8–10 раз.

Плацентарный лактоген в крови матери определяется с 5–6 не­дели беременности, и также как и прогестерон, постепенно повыша­ясь, достигает максимума к 35–37 неделям, когда содержание гормона в 33 раз превышает первоначальное. К родам отмечается умеренное снижение уровня ПЛ, объясняемое "старением" плаценты.

Концентрация эстриола в плазме крови начинает увеличиваться с ранних сроков беременности и носит неравномерный характер. Меж­ду 10 и 22 неделями уровень эстриола в крови равномерно повышает­ся и к 27–29 неделям его концентрация в 50 и более раз выше, чем в лютеиновую фазу. Начиная с 30 недель отмечается еще более выра­женное повышение уровня гормона.

Очень важно подчеркнуть, что количественные показатели кон­центрации гормонов ФПС при физиологической беременности целесооб­разно определять в каждой лаборатории самостоятельно для уточне­ния гестационных норм, которые могут быть различными в зависимости от применяемых методов исследования.

Помимо гормональных показателей в оценке состояния ФПС опре­деленную роль играет эмбриональный белок – альфа-фетопротеин (АФП), синтезирующийся в желточном мешке и печени плода, с его мо­чой попадающий в околоплодные воды, а затем в кровь матери. Кон­центрация АФП прогрессивно нарастает до 32-34 недели беременнос­ти, а затем снижается. Считается, что 11 недель – минимальный гестационный срок, при котором определение содержания в сыворотке крови беременной АФП может быть использовано как диагностический или хотя бы скрининговый маркер пороков развития плода, а также служить объективным показателем степени его зрелости

Самым распространенным методом изучения функционального сос­тояния плода во время беременности и родов является, оценка его сердечной деятельности, объективное исследование которой возможно при электрокардиографии (ЭКГ непрямая и прямая), фонокардиографии (ФКГ), кардиотокографии (КТГ).

При гипоксии плода на ФКГ обнаруживаются изменения амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникно­вение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии.

Кардиотокография (KТГ) – регистрация частоты сердечных сок­ращений, в настоящее время является наиболее распространенным ме­тодом оценки сердечной деятельности плода.

При оценке кардиотокограмм обычно анализируют основную (базальную) частоту сердечных сокращений (ЧСС), за которую принима­ют сохраняющуюся неизменной в течение 10 и более минут ЧСС; ос­цилляции – мгновенные колебания, то есть изменение частоты сер­дечных сокращений от удара к удару; кратковременные изменения сердечного ритма – ускорения (акцелерации) и урежения (децелерации).

В практическом акушерстве наибольшее распространение получил так называемый нестрессовый тест (НСТ) – реакция сердечной дея­тельности плода в ответ на его шевеление при непрерывной записи КТГ в течение 20-30 минут. За это время возникает несколько дви­жений плода, количество которых зависит от его состояния. В ответ на движение при нормальной реакции происходит учащение сердцебие­ний, появление брадикардии или монотонности ритма свидетельствует о гипоксии плода.

Для характеристики КТГ принята балльная оценка по шкале, в которой каждый признак (их 5) оценивается от 0 до 2 баллов. Оцен­ка 8–10 баллов указывает на отсутствие изменений у плода, 5–7 баллов – на начальные признаки гипоксии, которые еще не сопровож­даются изменениями КОС крови плода; 4 балла и менее – на развитие у плода выраженных признаков гипоксии, сопровождающихся метаболи­ческими изменениями.

Помимо НСТ возможно применение так называемых функциональных проб, при которых на материнский организм оказывается то или иное воздействие с целью вызвать изменение маточно-плацентарного кровообращения, в свою очередь приводящее к изменению частоты серд­цебиений плода.

Простыми функциональными пробами являются непродолжительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение (холод) кожи живота, физическая нагрузка матери, введение ей окситоцина или атропина. Характер изменений сердечной деятельности плода в ответ на функциональную пробу зависит от его состояния.

Показателем состояния плода служит и его двигательная актив­ность. Пять и более движений в течение 30 мин свидетельствуют о хорошем состоянии. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений.

Более точное представление о функциональном состоянии плода дает определение его биофизического профиля (БФП), которое заключается в оценке НСТ, дыхательной и двигательной активности плода – показателей, находящихся под регулирующим контролем ЦНС; мышеч­ного тонуса плода, количества амниотической жидкости и степени зрелости плаценты при ультразвуковом исследовании. Имеется корре­ляционная связь между патологическим БФП и дистрессом плода в ро­дах, низкой оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар, а также частотой неврологических нарушений на первом году жизни ре­бенка.

Одним из наиболее перспективных методов оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод по праву считается допплерометрия – изучение особенностей кровотока в маточных и плодовых сосудах при ультразвуковом исследовании. Метод обладает высокой информатив­ностью, неинвазивен, относительно прост, безопасен и может ис­пользоваться на протяжении всей беременности, однако осуществим только при наличии высокоинформативной дорогостоящей аппаратуры.

Для диагностики кислородной недостаточности плода проводят визуальное и биохимическое исследование околоплодных вод (амниоскопия, амниоцентез). Окрашивание меконием околоплодных вод в зе­леный цвет, а также уменьшение количества амниотической жидкости свидетельствуют о гипоксии плода.

В настоящее время установлено, что наиболее частой причиной нарушения состояния плода во время беременности и новорожденного является плацентарная (или фето-плацентарная) недостаточность, которая является проявлением таких осложнений беременности как ОПГ-гестоз, угроза преждевременных родов, а также может быть пер­вичной, обуславливая выше изложенные осложнения.

Диагностика нарушений функции фето-плацентарной системы складывается из описанных выше методов, непосредственно определя­ющих степень и характер изменений в самой плаценте, и из спосо­бов, выявляющих функциональное состояние ФПС.

Отметим также, что объективное исследование (ультразвуковое сканирование, определение АФП) дает возможность диагностировать аномалии развития плода и досрочно прерывать неперспективную бе­ременность.

Дата добавления: 2015-07-10