Современные принципы ведения родов.

Роды – сложный многозвеньевой физиологический процесс, за­вершающий беременность. В наступлении и поддержании активной ро­довой деятельности большую роль играют центральная и вегетативная нервные системы, а также эндокринная и фето-плацентарная системы и матка.

Подтверждением участия ЦНС в родах служит клиническое наблюдение наступления родовой деятельности у большинства женщин в ночное время, на фоне значительного уменьшения внешних раздражи­телей, что приводит к повышению возбудимости подкорковых структур и спинного мозга. Считается, что беременность создает доминантный очаг в коре головного мозга, который облегчает координацию функ­ционирования всех органов и систем с целью создания оптимальных условий для плода. В родах эта доминанта трансформируется в доми­нанту родов.

Во время беременности и, особенно, родов активизируются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпатико-адреналовая сис­темы, что способствует мобилизации внутренних органов и обеспечи­вает возможность адаптации в условиях, когда к организму предъяв­ляются чрезвычайно высокие требования. В женском организме повы­шается содержание биологически активных веществ: катехоламинов, серотонина, простагландинов, ацетилхолина, окситоцина и других

В развязывании и поддержании сократительной деятельности матки большое значение имеет фето-плацентарная система, в част­ности, продуцируемые ею эстрогенные гормоны, особенно эстриол. К концу беременности наблюдается изменение соотношения эстроге­ны/прогестерон в сторону увеличения первых, из них больше всего увеличивается концентрация эстриола, обеспечивающего образование в миометрии рецепторов к простогландинам, окситоцину, серотонину, кининам и другим контрактильным веществам. Задняя доля гипофиза плода выделяет окситоцин, который развязывает родовую деятель­ность, а материнский окситоцин ее, в основном, поддерживает.

Во время беременности в миометрии происходят структурные из­менения в белковом составе вследствие увеличения содержания сок­ратительного белка – актомиозина и уменьшения количества белков стромы миометрия; наблюдается увеличение содержания гликогена, Са, К, Na и повышение интенсивности и энергетической активности процессов тканевого обмена.

В конце беременности матка представляет собой мышечный орган (плодовместилище), тонус которого повышается при механическом раздражении, например, поглаживании рукой (симптом Винкеля). Прежде чем начнутся роды, имеет место так называемый период пред­вестников родов. В это время отмечается заметное опущение дна матки, ноющие, а затем и схваткообразные нерегулярные боли в пояс­нице и внизу живота. Происходит уменьшение объема матки за счет всасывания околоплодных вод. Дыхание беременной облегчается, т.к. матка и диафрагма опускаются вниз в связи со смещением головки плода в малый таз, центр тяжести беременной перемещается вперед, в связи с чем голова и плечи рефлекторно отводятся назад ("гордая поступь"). Пупок выпячивается. У первородящих головка фиксируется во входе в малый таз. Из канала шейки матки выталкивается слизис­тая пробка Кристеллера.

Наиболее показательным и доступным для оценки готовности ор­ганизма к родам служит комплекс морфологических и структурных из­менений в шейке матки, возникающий под влиянием эстрогенов. В конце беременности отмечается частичное уменьшение мышечных воло­кон в шейке матки и замещение их соединительной тканью. Образую­щиеся "молодые" коллагеновые волокна обладают высокой гидрофильностью. гибкостью и растяжимостью благодаря тому, что главная, составляющая часть этих волокон – хондриотинсульфат – постепенно деполимеризуется. Кроме того, шеечные железы (крипты) расширяют­ся, между ними образуются эластичные волокна, и шейка превращает­ся в губчатую ткань. Эти изменения начинаются во влагалищной час­ти шейки матки и постепенно распространяются от наружного маточ­ного зева к внутреннему. Шейка матки размягчается и раскрывает­ся, – "созревает". Клинически это проявляется в виде отдельных признаков зрелости шейки матки: ее разрыхления и укорочения, раскрытия шеечного канала до 2 см и расположение его по проводной оси таза. Схватки в конце III триместра принимают координированный характер и способствуют структурным изменениям шейки матки.

Предвестники могут появляться за две недели до родов, но не­посредственно их началу предшествует клинически выраженный подго­товительный или прелиминарный период, который характеризуется вы­делением слизи из половых путей и схваткообразными болями внизу живота и пояснице. Длительность физиологического прелиминарного периода 6-8 часов.

По хронологии роды делятся на три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и последовый. Женщина в родах называется роженицей.

Период раскрытия. Сокращения матки (схватки) учащаются и становятся регулярными, продолжительность и интенсив­ность их нарастает, увеличивается их частота.

В период раскрытия происходят сокращения матки (контрак­ция), перемещение по отношению друг к другу мышечных волокон тела и дна матки (ретракция), а также растяжение (дистракция) мышц шейки и частично нижнего сегмента. Сокращения матки в норме начи­наются в области дна, затем распространяются вниз до нижнего сег­мента. Обе половины матки, правая и левая, в нормальных условиях сокращаются во время схватки одновременно и координирование. Меж­ду схватками контракция устраняется полностью, а ретракция – час­тично, что приводит к смещению значительной части мускулатуры из перешейка в тело матки. В связи с этим стенки тела матки утолща­ются, а стенки нижнего сегмента и шейки матки истончаются. Грани­ца между сокращающейся мускулатурой тела матки и растягивающимся нижним сегментом называется контракционным (пограничным) кольцом. Шейка матки раскрывается. Головка плода опускается в нижний сег­мент матки, соприкасаясь с его стенками и прижимая их к костному тазу – образуется пояс соприкосновения, который разделяет околоп­лодные воды на передние и задние.

Раскрытию шейки матки способствуют три фактора. Первый – это уже описанная выше дистракция. Второй – повышение внутримагочного давления во время схватки передается на плодное яйцо и околоплод­ные воды перемещаются вниз к выходу из матки. В результате этого плодный пузырь, в виде клина выпячивается в цервикальный канал и как бы изнутри растягивает (раскрывает) шейку матки. Третий – реципрокная иннервация тела и шейки матки. Раскрытие шейки матки у перво- и повторнородящих женщин происходит неодинаково.

При полном или почти полном (8–10 см) раскрытии маточного зева плодный пузырь разрывается и изливаются передние околоплод­ные воды.

Таким образом, первый период родов начинается процессом раскрытия шейки матки (регулярными схватками) и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Его продолжительность у первородящих допускается до 18 часов, у повторнородящих – в два раза короче.

Периодом изгнания называется время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. При полном раскрытии полость матки и влагалище сливаются в единый родовой канал. К сокращениям матки присоединяются непроизвольные сокраще­ния поперечнополосатых мышц брюшного пресса – наступают потуги. В результате внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в. периоде раскрытия, оно целиком направляется на плодоизгнание. Плод, совершая ряд сложных движений (называемых биомеханизмом ро­дов), приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него всевозрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса вызывают и усиливают позывы роже­ницы на потуги, которые повторяются сначала каждые 4–5 мин, а за­тем – 1–2 мин продолжительностью до 1,5 мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель, рождается, за ней рожда­ется туловище. Продолжительность периода изгнания у первородящих – до 2-х часов, у повторнородящих – вдвое короче.

Последовым периодом называется время от рождения ребенка до рождения последа. В течении нескольких минут после рождения ребенка матка на­ходится в тоническом сокращении. Далее наступившие ритмические ее сокращения (последовые схватки) приводят к отслойке плаценты, неспособной к сокращению, от стенки матки (плацентарной площад­ки). Этому также способствуют снижение внутриматочного давления после рождения ребенка и нарушение прогестеронового блока, дейс­твующего в течении I и II периодов родов.

Современными ультразвуковыми исследованиями удалось устано­вить, что наиболее часто отделение плаценты происходит по Дункану (с края) – 85%, реже – 10% – по Франку (одновременно всей поверх­ностью), и совсем редко по Шультце (с центра) – 5%.

В норме продолжительность последового периода 15–20 мин, но допустима до 30–40 мин. Кровопотеря, сопровождающая отслойку пла­центы считается физиологической если не превышает 250 мл, индиви­дуально допустимой – 0,5% от массы тела.

После окончания родов женщина (родильница) вступает в так называемый послеродовой период (по некоторым авторам – четвертый период), наиболее ответственным в котором являются первые два ча­са – ранний послеродовой период. Механизмы остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки в раннем послеродовом периоде:

а) сокращения матки, в результате которых механически пе­режимаются кровеносные сосуды,

б) сокращения спиралевидных сосудов матки

в) тромбообразование в сосудах плацентарной площадки, возникающее под воздействием тромбопластина плаценты и плодных оболочек.

В процессе родов условия для плода по сравнению с беременностью изменяются. На него оказывают влияние нейро-гуморальные и гормональные факторы, вызывающие и поддерживающие родо­вую деятельность. При сокращениях маточной мускулатуры происходят гемодинамические сдвиги у матери, которые могут отразиться на плодово-плацентарном кровообращении; повышается внутриматочное давление, изменяется давление в системе сосудов плаценты, пупови­ны, плода.

Особенно выраженное влияние на плод оказывается в период изгнания в связи с усиливающимися маточными сокращениями, выра­женными изменениями гемодинамики в период потуг у матери, а также в связи с прохождением плода через костную основу родового кана­ла. При головном предлежании наибольшему сдавлению подвергается головка, что приводит к повышению внутричерепного давления и, следовательно, раздражению блуждающего нерва.

Нередко во время родов сдавливается или натягивается пупови­на, что приводит к рефлекторному изменению реактивности плода.

Как известно, внутриутробный плод использует анаэробный гли­колиз, дающий небольшое, но достаточное для плода количество энергии. В процессе родов еще в большей мере, чем во время бере­менности используется анаэробный гликолиз. Кроме того, в процессе родов, даже неосложненных, вследствие мышечной работы у матери в крови развивается компенсированный метаболический ацидоз. Все это увеличивает ацидоз, имевшийся у плода еще до начала родов, но, как правило, здоровый плод хорошо адаптируется к родовому акту, используя компенсаторные механизмы

Сердечная деятельность также становиться иной. В I периоде возможно кратковременное урежение сердцебиений в ответ на схват­ку. Во II периоде более характерна брадикардия, при прохождении го­ловки через широкую часть таза у каждого третьего плода происходят после потуги урежение частоты сердцебиений до 110–90 ударов в минуту, которое исчезает не позже 10–20 сек после потуги. Реже после потуги отмечается тахикардия. При продвижении головки через плоскость узкой части малого таза урежение частоты до 110–80 от­мечается у большинства плодов и исчезает не позже, чем через 30 сек после потуги.

Во время родов у плода происходит некоторое напряжение функ­ции надпочечников, что выражается в увеличении содержания в крови как адреналовых, так и глюкокортикоидных фракций.

Ведение родов. От их правильности во многом зави­сит здоровье и даже жизнь матери и плода. На каждом этапе родов могут возникать осложнения, успех коррекции которых связан со своевременностью их диагностики и адекватностью терапии. Для пло­да особенно ответственным являются 2-й период родов, а для матери 2-й и 3-й. При соответствующей психоэмоциональной подготовке суп­ругов возможно присутствие на родах мужа.

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

- ОЦЕНКА степени риска беременной накануне родов, выбор ста­ционара и адекватного метода родоразрешения; чем выше степень риска, тем квалифицированнее стационар, в котором должно быть проведено родоразрешение; в нашей стране роды, как правило, про­водятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку.

- КОНТРОЛЬ в родах за состоянием матери и плода, который включает: контроль за состоянием роженицы (частота пульса, вели­чина артериального давления, температура тела и др.); за характе­ром сокращений матки и состоянием плода (аускультация, наружная или внутренняя кардиотокография), а в III периоде родов – за вели­чиной кровопотери и клиническими признаками отделения последа, наиболее информативными из которых являются симптомы Альфельда и Кюстнера-Чукалова.

- адекватное ОБЕЗБОЛИВАНИЕ родов, которое рассматривается не просто как акт милосердия, а как одно из важнейших условий разви­тия ритмичной, координированной родовой деятельности. Особенность анестезии в акушерстве заключается в том, что, воздействию лекарс­твенных средств подвергаются два организма – мать и плод. Помимо этого, анестезия влияет на сложные взаимоотношения между ними, в частности на сокращения матки. Отмечено, что чрезмерное увлечение фармакологическими методами обезболивания приводит к увеличению частоты различных нарушений сократительной деятельности матки, к учащению медикаментозной депрессии у плода и новорожденного. В самом начале родов, еще при поступлении.роженицы в стационар, когда у нее, особенно у первородящей, преобладают не столько бо­лезненные ощущения, сколько тревожное ожидание и страх, надо смягчить остроту такого состояния. Наряду с элементарными метода­ми психологического воздействия (общая спокойная обстановка в роддоме, успокаивающая доверительная беседа) могут назначаться те или иные психотропные средства. Среди последних хорошо зарекомен­довали себя малые транквилизаторы (триоксазин, элениум, седуксен). Что же касается непосредственно обезболивания, то многолетней практикой выработано правило, согласно которому систематическое обезболивание начинают с момента установления регулярной родовой деятельности и раскрытия шейки матки не менее чем на 4–5см. Если начать раньше, то схватки нередко ослабляются и могут даже прек­ратиться. Как правило, обезболивание проводится до конца первого, начала второго периода родов. Роженицу не следует кормить, потому что при необходимости проведения ей ингаляционного наркоза (экс­тренное кесарево сечение, вхождение рукой в полость матки, ушива­ние разрывов мягких тканей) может возникнуть рвота с забрасывани­ем кислого содержимого желудка в дыхательные пути с возникновени­ем их спазма и остановки дыхания (синдром Мендельсона).

- БЕРЕЖНОЕ ОКАЗАНИЕ АКУШЕРСКОГО ПОСОБИЯ и профилактика (по показаниям) кровотечения в родах. В нашей стране принято, что пе­риод изгнания роженица проводит в родовом зале на специальной кровати в положении на спине, согнутыми в тазобедренных и колен­ных суставах и разведенными в стороны ногами, хотя эксперты ВОЗ считают, что каждая женщина должна свободно решать, какое положе­ние ей принять во время физиологических родов. При головном пред-лежание ручное пособие при рождении ребенка оказывает акушерка, при тазовом – врач. В последнее десятилетие появилась тенденция к более частому применению рассечения промежности в родах, что дик­туется принципами снижения материнского и детского травматизма. Во многих родовспомогательных учреждениях США, Англии, Венгрии рассечение промежности производят у всех первородящих.

Женщинам с угрозой кровотечения в последовом и раннем после­родовом периодах показано капельное или медленное струйное введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, простагландин).

- ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА при рождении по шкале Апгар и при необходимости оказание своевременной помощи.

Оценка по Апгар представляет суммарную балльную оценку пяти наиболее важных клинических показателей (сердечный ритм, дыхатель­ная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и окраска кожи). Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов.

В настоящее время все большее распространение получает прик­ладывание здорового новорожденного к груди матери в родильном за­ле – раннее прикладывание, которое способствует уменьшению часто­ты гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Период новорожденности, продолжающийся 4 неде­ли, является временем адаптации всех органов и систем к новым ус­ловиям жизни и связан со становлением дыхания, изменением и ус­ложнением многих функций организма. Для перестройки легких, моди­фикации кровообращения, изменения метаболизма ребенка при перехо­де от внутриутробного существования к внеутробной жизни, восстановления первоначальной массы необходима примерно неделя - соот­ветствует раннему неонатальному периоду.

Три этапа (рождение, первые секунды и минуты после рождения и первая неделя жизни) считаются периодами повышенного "риска". От правильного течения каждого из них, формирования жизненно важ­ных функций организма зависит дальнейшее развитие ребенка.

Существенным первым изменением при рождении ребенка является переход на ЛЕГОЧНОЕ ДЫХАНИЕ. Обычно новорожденный начинает дышать через несколько секунд после рождения. В механизме возникновения первого вдоха имеют значение такие факторы как снижение насыщения крови плода кислородом в койце периода изгнания, увеличение нап­ряжения углекислого газа, определенная степень ацидоза, механи­ческие и температурные раздражения кожных покровов. При этом в ретикулярной формации возникает сильное нисходящее активирующее влияние на дыхательный центр, в результате чего происходит расши­рение грудной клетки и сильное сокращение диафрагмы – так возни­кает первый вдох.

В становлении первых дыхательных движений большую роль игра­ет поверхностно активная пленка – сурфактант, который во время максимального сжатия – выдоха, сопротивляется полному спадению альвеол. Если активность сурфактанта снижена, происходит "склеи­вание" альвеол, легкие спадаются.

За первым вдохом обычно следуют единичные нерегулярные вдо­хи. Легочная вентиляция быстро становиться эффективной, т.е. проис­ходит диффузия газов и устанавливается легочный кровоток.

Происходит перестройка легких. Родоразрешение через естест­венные родовые пути способствуют удалению жидкости из бронхов и верхних дыхательных путей в результате сдавления грудной клетки и последующим эластическим расправлением. При этом 1/4–1/3 легких заполняется воздухом. Остальная часть жидкости удаляется через капиллярную альвеолярную сеть и лимфатические сосуды. С каждым вдохом давление в альвеолах выше, чем в интерстициальной ткани и жидкость переходит из альвеол в интерстициальную ткань. В течение недели могут сохраняться остатки амниотической жидкости в легких, поэтому у здоровых новорожденных могут наблюдаться некоторые ателектатические участки.

После рождения происходят существенные изменения ГЕМОДИНАМИ­КИ, связанные в основном с тремя моментами:

1. прекращение плацентарной циркуляции,

2. возникновение капиллярного кровотока в легких,

3. постепенным закрытием фетальных коммуникаций.

Расправление легких при первом вдохе резко уменьшает сопро­тивление легочных артериол, что служит первоначальным и критичес­ким фактором перестройки фетального кровообращения. Прогрессирую­щее расправление легочной паренхимы приводит к повышению содержа­ния кислорода и снижению углекислого газа в артериальной крови, которые оказывают выраженное сосудорасширяющее действие на малый круг кровообращения. Объем легочного кровообращения увеличивается в 5-6 раз. Вместе с увеличением количества крови, проходящей че­рез легкие, возрастает давление внутри левого предсердия и левого желудочка. Повышение давления в левой половине сердца ведет к постепенному закрытию овального отверстия – второй фактор пе­рестройки кровообращения.

Под влиянием повышенной оксигенации крови к изменения ее рН сокращается гладкая мускулатура артериального (Боталлова) протока, который закрывается – третий фактор перестройки кровообращения.

Особенности кровообращения у новорожденных связаны с прева­лированием симпатической нервной системы и замедленным, ослабленным влиянием со стороны блуждающего нерва – поэтому частота сер­дечных сокращений при рождении и в первые сутки жизни составляет 120-140 уд в мин. на 2–3 сутки урежается до 100–110 уд в мин.

Систолический объем сердца на 1 кг массы у новорожденного такой же, как у взрослого, но минутный объем в 2 раза больше, благодаря высокой частоте сердечных сокращений. Скорость кровото­ка у новорожденных выше, а время полного кругооборота крови коро­че, чем у детей более старшего возраста. Систолическое артериаль­ное давление при рождении находится в пределах 50-60 мм рт ст. к 7 суткам повышается до 70 мм рт ст.

Переход на легочное дыхание, перестройка гемодинамики и га­зообмена приводит к некоторым ИЗМЕНЕНИЯМ МЕТАБОЛИЗМА. Сразу после рождения ребенок должен существовать независимо от материнского организма и должен иметь свой собственный гомеостаз. В то же вре­мя, в первые минуты жизни в крови новорожденного резко снижается содержание кислорода, нарастает содержание углекислого газа, прекращается доставка питательных веществ (глюкозы), усиливаются процессы анаэробного гликолиза и усугубляется метаболический аци­доз.

К моменту рождения у новорожденных недостаточно развиты ферментно-окислительные системы, что требует более высокого уровня энергетических затрат, а доставка питательных веществ начинается не сразу и является недостаточной. В качестве источника энергии в организме новорожденного используются углеводы и лиры. В резуль­тате концентрация глюкозы в крови резко падает (в 1-3 часа) и развивается гипогликемия. Возрастает содержание в крови кетоновых тел (продуктов полураспада жирового обмена), которые также спо­собствуют поддержанию ацидоза. Ликвидация ацидоза происходит ко 2-3 дню. за счет включения почечного механизма регуляции гомеостаза.

Особенностью водно-солевого обмена у новорожденного является состояние гипергидратации, которая клинически проявляется пастозностью мягких тканей в первые 2-3 дня жизни. В последующем посте­пенно происходит выделение избыточного количества жидкости. Пер­воначальная убыль массы новорожденного связана, главным образом (на 70-75%) с потерей воды.

У доношенного ребенка почки имеют такое же число гломерул, как у взрослых, но они малы и общая фильтрационная поверхность их значительно меньше, поэтому диурез б первые сутки очень мал и варьирует от 0 до 30 мл.

Терморегуляция новорожденных имеет ряд особен­ностей, связанных с незрелостью центральных и периферических меха­низмов. Плод внутриутробно находится в условиях постоянной темпе­ратуры и до рождения отсутствует "тренировка" терморецепторов. Поэтому, сразу после рождения имеет место несогласованность про­цессов теплопродукции и теплоотдачи, в результате чего у новорож­денного возможно перегревание. С другой стороны, новорожденные подвержены увеличенной теплоотдаче через кожные покровы и, в ре­зультате, возможны переохлаждения детей, неспособность к сохране­нию тепла.

У новорожденных в раннем неонатальном периоде развивается желтуха гепатогенного происхождения, которая является физио­логической. В основе ее лежит гипербилирубинемия, возникающая в результате гемолиза эритроцитов и ограниченной возможности печени трансформировать и выделять избыточный билирубин. Последнее обус­ловлено низкой активностью глюкуронилтрансферазы, под влиянием ко­торой происходит превращение непрямого билирубина в нетоксичный прямой билирубин.

Пищеварительная система к моменту рож­дения является в значительной мере незрелой в функциональном и морфологическом отношении. В первые часы после рождения сосатель­ная способность у ребенка снижена, затем она постепенно нарастает и лишь к 3-4 дню после рождения сосательные движения становятся четко автоматизированными и ритмичными. К физиологическим особен­ностям желудочно-кишечного тракта новорожденного относится высо­кая проницаемость кишечной стенки, низкая ферментативная актив­ность и легкая ранимость слизистых оболочек.

К моменту рождения заканчивается образование шестислойной коры головного мозга, хотя дифференцировка нерв­ных клеток еще не завершилась. Отмечается пониженная возбудимость и легкая утомляемость коры. Под воздействием безусловных раздра­жителей происходит широкая генерализация нервных процессов. Пока­зателем функционального состояния ЦНС являются двигательная ак­тивность, мышечный тонус и координация движений.

Одним из основных клинических критериев, характеризующих процесс адаптации является динамика массы ребенка, т. к. она отражает переход от катаболической фазы к анаболическому направ­лению обмена и служит тонким показателем общего состояния ребен­ка. В первые 1–2 дня происходит значительное падение массы, отра­жающее катаболическую фазу метаболизма. Начало восстановления массы, которое начинается, как правило на 4–5 сутки жизни, свиде­тельствует о переходе к анаболическим процессам обмена веществ. Максимальная потеря массы составляет в среднем 3–4%, но не должна превышать 6%.

Таким образом переход к внеутробной жизни связан с большой перестройкой всех органов и систем новорожденного. Знание особен­ностей механизмов адаптации позволяет предотвратить их нарушения и обеспечить правильное развитие ребенка.

Дата добавления: 2015-07-10