Врач – основа экономики здравоохранения

В рамках эксперимента власть впервые пошла на беспрецедентный для того времени шаг – отмену для КООБ принципа постатейного финансирования по планируемой смете расходов. Для взаиморасчётов с больницей финансовые органы стали принимать к оплате те «пакетные тарифы», которые на основе ранее утверждённой технологической формулы формировались собственной службой контроля КООБ фактически индивидуально для каждого пролеченного больного. Поэтому на первом этапе в состав КЛК были введены представители финансово-экономического подразделения областного Отдела здравоохранения, осуществляющие функции внешнего контроля над процессом ценообразования.

Необходимо признать, что финансовые эксперты поначалу находились в жёсткой оппозиции к новой схеме взаиморасчётов т.к. с их точки зрения было невозможно как-то прогнозировать, а, тем более, планировать расходы и контролировать объёмы деятельности, основанные на случайной комбинации малопонятных им «ценообразующих факторов». Ведь врачи получили возможность дополнительного финансирования за сложные случаи курации и стали фактически свободными в выборе схем лечения, причём как по технологиям, так и по стоимости! Другими словами, могли «накручивать» собственную зарплату! Тогда и сами врачи ещё не предполагали, что самым сложным будет не заявить дорогой вид лечения, а обосновать его объективную необходимость и эффективность перед коллегами КЛК, материальное положение которых зависело от распределения той же «финансовой корзины».

Однако, спустя некоторое время, представители Облздрава практически перестали участвовать в работе КЛК и свели свою экспертную функцию лишь к выборочному контролю отчётных документов и совместному рассмотрению отдельных нетипичных случаев. Практика показала, что детальный технологический разбор и документирование качественных показателей результативности по каждому пролеченному больному (без чего по новой схеме в КООБ просто невозможно было ни сформировать тариф для внешних расчётов, ни начислить зарплату коллективу, ни поддерживать систему тотального контроля качества и допусков к профессиональной деятельности и пр.) и эффективная система врачебного самоуправления существенно облегчили контроль над деятельностью ЛПУ и дали органам власти новые качественные возможности для использования экономических методов управления.

Не оправдались предсказания о росте затрат. Более того, раскрепощение творческих возможностей коллектива, технологическая конкуренция и невольное стремление врачей больше заработать, привели к быстрой объективизации необоснованных расходов, связанных с нерациональной организацией лечебного процесса, неэффективным использованием технологического и кадрового потенциала и т.п., и снижению издержек. Уже за первый год работы в новых условиях количество осложнений в КООБ снизилось в 3 раза (с 1,1% до 0,34%), число пролеченных больных при том же объёме финансирования увеличилось на 72% (!). При этом заработная плата возросла более чем в 2 раза! У ведущих специалистов она достигала 1000, а в отдельных случаях 1500 советских рублей. Очень высокие показатели качества работы и производительности при сравнительно низкой себестоимости обслуживания пациентов сохранились в КООБ и в последующие годы.

Хотелось бы обратить внимание ещё на один, возможно самый важный итог этого эксперимента. В процессе перехода на НХМ многие организаторы здравоохранения основные надежды в повышении эффективности работы отрасли и оптимизации затрат возлагали на децентрализацию управления, рыночную конкуренцию ЛПУ и их хозяйственную самостоятельность. Такие попытки предпринимались, но не привели к желаемому результату. В случае с КООБ мы сознательно отошли от этой идеи. И сделали основной акцент на повышение роли врачебного коллектива, его самостоятельность и раскрепощение творческого потенциала тех, кто непосредственно занимается лечебной работой. Ведь по большому счёту от того, какое решение примет врач и чем оно будет мотивировано, зависит вся экономика здравоохранения. И убедились, что были правы и что «у бюджета тоже можно зарабатывать».

Использование системы балльной оценки стоимости (лишь с последующим переводом её в рублёвую с учётом имеющихся средств) и расчёт нормативов на основе статистики собственной деятельности учреждений, позволили добиться высокой степени предсказуемости будущих расходов и упростить финансовое планирование. Не менее важным было и то, что эффективность службы удалось повысить не за счёт механического увеличения заработной платы и дополнительных инвестиций в сложившуюся систему медицинской помощи, а путём стимулирования врачей к поиску рациональных форм работы с больными.

Наладив равноправные экономические отношения с врачебным коллективом, власть впервые смогла активно внедриться в «кухню» лечебного процесса. А благодаря статистике пакетного ценообразования получила объективные данные о реальной внутренней структуре затрат, истинных потребностях службы в зависимости от того или иного способа обслуживания, возможных вариантах её перспективного развития с учётом собственных ресурсов и нужд пациентов. Принципиально изменилась и логика формирования бюджета отрасли. Вместо средств, выделяемых на содержание лечебной сети, удалось вплотную приблизиться к планированию затрат на обеспечение специализированной медицинской помощи населению. Это могло значительно облегчить построение новой системы государственных гарантий при намечавшемся уже тогда переходе здравоохранения на принципы государственного страхования.

Заключение

Вряд ли в конце 80-х кто-то мог предположить, что экономическая модель КООБ окажется не только невостребованной, но и будет вскоре разрушена системой взаиморасчётов, принятых в ОМС. Ведь судя по впечатлениям и отзывам бесчисленного количества делегаций, приезжавших тогда из регионов СССР и зарубежных стран, эта модель на фоне общих тенденций в развитии эксперимента выглядела наиболее современной и перспективной. До сих пор на различных международных конференциях приходится встречать людей, которые помнят, как когда-то приезжали для знакомства с «феноменом свободной рыночной системы под полным контролем государства».

Думаю, своеобразным пороком описанной экономической модели было именно то, что она намного опередила время и не вписалась в общую концепцию «нового хозяйственного механизма» с его нормативно-распределительной схемой управления. Поскольку на масштабную научную проработку и экспериментальную апробацию грядущей страховой системы уже не оставалось времени, российская версия ОМС была в сжатые сроки скомпонована, по сути, путём добавления к уже сложившимся принципам НХМ дополнительных распределительных систем Фондов и страховых организаций. А присущие НХМ схемы управления, нормирования, контроля и финансирования в итоге стали доминирующими. Нужно признать, что тенденции, в соответствие с которыми на излёте социализма формировалась новая теория экономического управления, хорошо просматриваются и в проектах настоящего времени (подробнее см. в статье Н. Мелянченко «На пороге очередной модернизации», Медицинская газета № 67 от 31.08.2005). Поэтому 20-летие НХМ – не только историческая дата. Эксперимент в российском здравоохранении продолжается.

Дата добавления: 2015-07-12