Пакетное ценообразование

Один из наиболее перспективных способов тарификации медицинских услуг в общественном секторе здравоохранения. Основывается на финансировании «стандартизованных элементов медицинской деятельности» без использования типовых финансово-технологических шаблонов. Органы управления утверждают только подробный перечень стандартных элементов деятельности, а реальные тарифы формируются уже на основе их случайной комбинации в зависимости от особенностей конкретного случая (индивидуального пакета ценообразующих факторов).

Власть при этом контролирует лишь правильность применения ЛПУ технологической и тарифной формулы. При таком способе финансирования практически отпадает необходимость в использовании финансовых стандартов, рассчитанных заранее для неких усреднённых «шаблонов лечения», под которые бы потом подгонялась реальная деятельность лечебного учреждения. Схема финансирования начинает работать по правилам «доказательной медицины», так как врачей уже не принуждают действовать по заранее утверждённому типовому стандарту (подробнее в статье Н. Мелянченко «Ахиллесова пята», Медицинская газета №№ 11-12 от 11 и 16.02.2005).

Корпоративный метод контроля качества и взаимодействие с органами управления по принципу «чёрного ящика»

При использовании системы пакетного ценообразования и корпоративной ответственности резко снижается потребность в текущем администрировании работы ЛПУ и внешнем контроле качества. Выборочный технологический контроль «по отклонениям» необходим лишь в случаях проверки правильности применения технологической и тарифной формул. В странах с развитой правовой системой органы государственного управления непосредственно участвуют в рассмотрении вопросов качества только в спорных случаях по запросу судебных инстанций. В кибернетике схема взаимодействия объекта с управляющей системой, при которой внешний контроль осуществляется только на входе и выходе без вмешательства в процессы, происходящие внутри, называется принципом «чёрного ящика».

«Законодательная база» эксперимента

«Законодательную» функцию в отсутствии врачебной ассоциации взял на себя Совет трудового коллектива. На него же была возложена ответственность за организацию всей лечебной работы. Это дало возможность администрации больницы стать полноценным представителем заказчика и сосредоточиться на задачах хозяйственного обеспечения лечебной базы.

Согласно договору, заключённому КООБ с Областным Отделом здравоохранения, бюджет, запланированный на содержание стационарной офтальмологической службы области (областной центр на 300 коек и 6 межрайонных отделений мощностью от 35 до 60 коек) поступал в оперативное управление больницы. Главным условием договора было то, что КООБ должна была отвечать за организацию всей стационарной офтальмологической помощи в области и при этом при расчётах с территориальным органом управления (ОУЗ) не выйти за годовой лимит финансирования.

Была определена себестоимость стандартных элементов медицинской деятельности и утверждён принцип формирования тарифных формул по всем возможным нозологическим группам для внешних взаиморасчётов. Индивидуальная курсовая стоимость лечения каждого больного определялась комбинацией нескольких факторов, например:

категория сложности курации (3 уровня),

категория сложности операции (4 категории),

степень соответствия длительности лечения больного среднему сроку, сложившемуся в КООБ за последние 3 года для подобной категории пациентов,

оценочные показатели качества работы персонала по медицинскому и (отдельно) сервисному обслуживанию пациентов.

Согласованный с ОУЗ норматив затрат на 1 день курации больного общего уровня стал своеобразной минимальной «денежной единицей» в тарифной формуле, использовавшейся для расчёта курсовой стоимости лечения. Этот же критерий был принят нами и в качестве 1 условного балла для осуществления внутриучрежденческих взаиморасчётов и распределения фонда оплаты труда. Для заболеваний общего уровня курации (2 и 3-я категории операции) был установлен жёсткий средний (т.е. подлежащий оплате) норматив пребывания на койке, для специального уровня - с пределами отклонений от среднего норматива плюс/минус 25%, для индивидуального уровня сложности курации норматив пребывания не устанавливался.

Стоимость каждого курса лечения выражалась в условных баллах, сумма которых определялась сочетанием таких основных факторов, как: период лечения (с учётом процента отклонения от норматива); уровень сложности курации и категория операции; оценка качества лечения и бытового обслуживания (-1, -0.5, 0, +0.5, +1) и др.

После многочисленных балансовых расчётов Совет трудового коллектива пришёл к выводу, что примерный паритет в использовании ресурсов и квалификации персонала применительно к офтальмологической практике достигается в том случае, если стоимость разовой консультации общего уровня и одного дня курации специального уровня составит 2 балла (не более 75% срока лечения), индивидуального уровня – 3 балла (не более 50% срока лечения).

Операция третьей категории сложности оценивалась в 2 балла, второй – в 4, первой в 7, высшей в 12 баллов. Применялся также целый ряд повышающих и понижающих коэффициентов, связанных с досрочным завершением периода, внедрением новых технологий, высокой степенью удовлетворённости пациента лечением и условиями пребывания и пр., или, наоборот, с превышением нормативного срока, дефектами лечения или обслуживания и т.п.

Заинтересованность среднего, младшего медицинского и немедицинского персонала в результатах труда своего подразделения и больницы в целом стимулировалась через систему должностных коэффициентов (например, врач-лечебник – 1,0; врач-анестезиолог – 1,18; постовая медсестра – 0,64; главный врач – 2,3; слесарь-сантехник – 0,37 и т.п.)

При расчёте заработной платы за очередной период определялось среднее количество баллов, приходящихся по данным КЛК на 1 условную врачебную должность в каждом лечебном подразделении. Затем это число умножалось на суммарный должностной коэффициент (СДК) подразделения и путём сложения данных, поступающих из подразделений, определялась общая сумма баллов по больнице. После того, как выделенные Советом трудового коллектива средства на оплату труда делились на общее количество баллов, рассчитанных для всего персонала КООБ, и определялась стоимость 1 балла, происходило начисление зарплаты работникам.

Поясню эту схему на коротком примере. Предположим, что в отделениях № 1 и № 2 работает по 5 врачей, которые заработали за месяц соответственно 2350 и 2590 баллов. Средняя производительность одного врача в подразделении № 1 составила 470 баллов (при этом трудовой вклад каждого варьировал от 390 до 635 баллов), в подразделении № 2 – 518 баллов. Оба отделения имели одинаковый СДК для среднего и младшего персонала, который Советом трудового коллектива был определён в размере 15,5 (по решению СТК лимитировался лишь суммарный должностной коэффициент, а необходимое количество работников каждая бригада определяла самостоятельно). Таким образом, отделение № 1 заработало за месяц 2350 + (470 х 15,5) = 9635 баллов, отделение № 2 – 2590 + (518 х 15,5) = 10619 баллов.

Показатели лидеров и конкурентов помогали быстро выявлять резервы роста производительности и качества. Например, у врачей и медсестёр подразделения № 1 значительно бы увеличился доход, если бы все доктора достигли производительности лидера в 635 баллов в месяц; сократился срок пребывания больных в стационаре или удалось получить больше оценок «Плюс» и меньше «Минус» при экспертизе КЛК за качество технологий; достичь более высокой месячной оценки личной удовлетворённости пациентов качеством лечения и ухода (как в отделении № 2) и т.п.

Считаю важным отметить ключевую роль и высокий статус в этой системе фигуры лечащего врача, так как все работники вспомогательных служб (от бухгалтера, провизора и лаборанта до санитарки и работника пищеблока) быстро начинали понимать, что в конечном итоге именно от показателей работы врача зависит благополучие каждого.

Дата добавления: 2015-07-12