Читайте также:
|
|
Как было указано, к основным проявлениям сердечной патологии относятся пролапс митрального клапана и аневризма восходящей аорты (в том числе расслаивающая), как правило, с выраженной аортальной регургитацией.
5.3.5.1. Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана (ПМК) характеризуется возрастной зависимостью и чаще всего встречается у женщин с СМ. Выявляе-мость ПМК при двухмерном эхо-кардиографическом исследовании составляет 60—80 %. При этом определяются крупные удлиненные створки митрального клапана. Большей информативностью в определении ПМК обладает сочетание двухмерной, М-модальной и доп-плеровской эхокардиографии.
Непосредственной причиной
митральной регургитации считаются дилатация фиброзного кольца митрального клапана, а также растяжение и/или внезапный отрыв хорд. У 10 % пациентов с подтвержденной регургитацией определяется кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.
О прогрессировании заболевания судят по появлению и утяжелению митральной регургитации на основании клинических и эхокардиог-рафических критериев. Подобное прогрессирование наблюдается по крайней мере у 1/4части пациентов с СМ, что гораздо выше частоты встречаемости ПМК в общей популяции.
Ряд пациентов с ПМК при СМ страдают серьезными желудочковыми и суправентрикулярными нарушениями ритма. Наджелудочковые
нарушения ритма часто сопровождают митральную регургитацию. Желудочковые нарушения ритма высокой степени с трудом поддаются коррекции, особенно в случае изолированного ПМК.
При прогрессировании митральной регургитации единственным выходом из положения служит оперативное вмешательство. При этом важно учитывать следующие факты.
1. В соответствии с работами H.Sirak и M.Ressallat поражение подклапанных структур и передней створки митрального клапана при СМ служило противопоказанием к реконструктивной операции. Однако, по мнению ряда авторов, на современном этапе пластика митрального аппарата при СМ в большинстве случаев успешна и дает хорошие отдаленные результаты. Так, по данным J.Fuzellier и соавт., отсутствие необходимости в повторных операциях с целью устранения митральной недостаточности на протяжении 10 лет после операции отмечено у 87,1 % больных. Лишь у 2 из 28 выживших пациентов митральная регурги-тация достигла умеренной степени выраженности (II степени), причем у одного из них регургитация была связана с отрывом хорды вследствие инфекционного эндокардита.
В случае значительного растяжения створок, наличия повреждения хорд и выраженного кальциноза пластическая коррекция может быть существенно затруднена. Однако распространенный кальциноз не является противопоказанием к проведению пластической коррекции митрального клапана, что подтверждается хорошими клиническими результатами, полученными рядом авторов. В клинических ситуациях, когда результат пластической операции может оказаться непредсказуемым, хорошей альтернативой является протезирование
митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата, что, с одной стороны, обеспечивает надежную коррекцию митральной недостаточности и, с другой, позволяет наиболее полно восстановить сократительную способность левого желудочка.
2. До операции по коррекции митральной регургитации необходимо обращать особое внимание на состояние аорты. Опираясь на тщательное наблюдение за функцией левого желудочка, степенью митральной регургитации и состоянием аорты, рекомендуется по возможности консервативное ведение пациентов до развития выраженной дилатации аорты (синусов Вальса-львы), при которой показано ее (их) протезирование. В этом случае одновременно выполняют коррекцию митральной регургитации. В то же время, если основным показанием к хирургическому вмешательству является дилатация аорты, даже небольшая митральная регур-гитация во время операции на аорте может быть устранена с помощью аннулопластики.
3. СМ, как практически все наследственные нарушения соединительной ткани, отличается особой предрасположенностью к образованию паравальвулярных фистул вокруг механических протезов, несмотря на особую тщательность хирургов во время их имплантации. Использование методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата позволяет укрепить фиброзное кольцо за счет сохраняемых створок и обеспечивает более плотную фиксацию протеза к фиброзному кольцу. Использование биопротезов, наиболее предпочтительное у пациентов старшего возраста, в еще большей степени уменьшает риск развития в послеоперационном периоде паравальвулярных фистул.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 68 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Патология костной системы. | | | Аневризма восходящей аорты |