Туберкулезом матерей

Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений, некото­рые авторы наблюдали повышение частоты таких осложнений беремен­ности и родов, как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения. Причем чем тяжелее протекает специфи­ческий процесс, тем более выражены осложнения у матери и новорож­денного. Установлено, что при активном, хорошо поддающемся лече­нию туберкулезе легких беременность протекает с меньшей частотой акушерских осложнений. Напротив, у пациенток с активным туберку­лезным процессом, недисциплинированно получавших противотубер­кулезную терапию, с наличием лекарственно-устойчивых форм мико-бактерий туберкулеза, с хронической алкогольной и наркотической интоксикацией чаще наблюдались акушерские осложнения: преждевре­менные роды, антенатальная гибель плода, отслойка нормально распо­ложенной плаценты и др.

Преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод чаще отмечались у пациенток с фиброзно-кавернозной формой ту­беркулеза и у беременных с длительным искусственным пневмоторак­сом, торакопластикой и экстраплевральным пневмотораксом. На осно­вании полученных данных был сделан вывод, что причиной преждевременных родов является кислородное голодание вследствие легочно-сердечной недостаточности, а выраженная туберкулезная ин­токсикация у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких лишь усиливает гипоксемию и гипоксию.

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-за­щитные возможности организма, активация сократительной деятель­ности матки становится последней мерой защиты плода.

Помимо указанных осложнений, ряд исследователей отмечают гипо­тоническое кровотечение, травмы родовых путей, плотное прикрепле­ние плаценты.

568

Лекция 24

Величина кровопотери в родах у больных туберкулезом составляет около 250-300 мл, что выше, чем у здоровых женщин, и объясняется на­личием железодефицитной анемии у большинства таких рожениц.

Не менее актуальна и оценка состояния новорожденных. Имеются данные о зависимости частоты внутриутробной гипоксии плода, мерт-ворождаемости, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери.

Однако другие авторы считают, что утверждение «дети матерей, больных туберкулезом, рождаются неполноценными, с низким весом» относится только к детям, родившимся от женщин, больных тяжелыми, прогрессирующими формами туберкулеза легких.

Врожденный (внутриутробный) туберкулез встречается крайне ред­ко. В мировой литературе описано всего около 300 случаев внутриутроб­ного заболевания туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным исходом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного туберкулеза связано с туберкулезным поражением плаценты.

Вместе с тем имеется достаточно оснований считать: проникновение микобактерий туберкулеза от матери к плоду — отнюдь не редкость, но далеко не всегда приводит к заболеванию. Высказано предположение, что конгенитальная инфекция может играть роль иммунизирующего фактора.

Отмечена значительная профилактическая роль изоляции ребенка от матери в послеродовом периоде. По данным разных авторов, при контрольном обследовании детей через год после их изоляции от боль­ных туберкулезом матерей не выявлено ни одного ребенка, болеющего туберкулезом. У детей, не изолированных от матерей, отмечался высо­кий уровень заболеваемости и смертности.

Однако, по мнению экспертов ВОЗ, новорожденного не следует от­лучать от матери за исключением случаев ее безнадежно тяжелого сос­тояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введе­ние вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерий, сначала следует сделать туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном резуль­тате после введения БЦЖ рекомендуется исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией ма­тери. Ребенку в этом случае проводится химиопрофилактика изониази-дом в течение всего периода бактериовыделения матери. Вакцинируют

Беременность и туберкулез органов дыхания 569

БЦЖ после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался ту-беркулинотрицательным.

В связи с большим количеством патологических состояний со сторо­ны матери и плода актуальными становятся вопросы профилактики акушерских осложнений и ранней диагностики внутриутробного стра­дания плода. В диагностике начальных стадий внутриутробного страда­ния плода особая роль принадлежит изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод у женщин с активным туберкулезом, в частности, исследованию кровотока в спиральных артериях и терминальной арте­рии пуповины у беременных методом допплерометрии.

Обострение туберкулеза или его первичное возникновение чаще наблюдаются в первой половине беременности, но иногда и в последние недели перед родами. Туберкулез, выявленный у женщин в период бере­менности или спустя 6-9 мес после родов, отличается острым началом, более тяжелыми в сравнении с таковыми у других впервые заболевших небеременных женщин клиническими формами и, к сожалению, поздно диагностируется. Наблюдения различных исследователей показали: клиническая картина обострений туберкулеза органов дыхания в раз­ные периоды беременности неодинакова. Кроме того, в начале беремен­ности клинические проявления специфического процесса обычно нас­лаиваются на признаки раннего токсикоза.

Важен симптомокомплекс интоксикации: жалобы больных на сла­бость, потливость, потерю аппетита, отсутствие нарастания или даже снижение массы тела, длительное периодическое повышение темпера­туры до субфебрильных значений в вечернее время, раздражитель­ность, частую смену настроения. Выраженные явления интоксикации отмечаются в тех случаях, когда туберкулез впервые обнаруживается у беременных. Однако у таких пациенток трудно дифференцировать, свя­зано ли ухудшение самочувствия (слабость, потливость, частая смена настроения, снижение массы тела) с беременностью или с проявлением туберкулезной интоксикации.

Во второй половине беременности обычно самочувствие становит­ся удовлетворительным, исчезает слабость, купируются симптомы ин­токсикации; можно наблюдать снижение кожной реакции в ответ на введение туберкулина. Это связано с изменением общей реактивности организма и имеет скорее положительное, чем отрицательное значе­ние, так как исключает одно из условий развития инфекционной вспышки.

570

Лекция 24

При оценке активности специфического процесса у беременных СОЭ (она у беременных женщин, как правило, ускорена) не придают особого значения. Однако, как показывают клинические наблюдения, СОЭ при процессах в фазе распада превышает средний для беременных уровень на 15-25 мм/ч. Вообще при туберкулезе легких гемограмма от­ражает в основном фазу процесса. В фазе инфильтрации можно наблю­дать умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. В фазе распада и бронхогенного обсеме­нения указанные изменения носят более выраженный характер и появ­ляется моноцитоз. В период рассасывания и уплотнения туберкулезных изменений в легких отмечается нормализация показателей крови.

У беременных относительно низкие показатели бактериемии; они указывают на усиление барьерфиксирующей функции ретикулоэндоте-лиальной системы.

Еще в трудах И.П. Павлова высказывался постулат о необходимости дифференцирования симптомов сопровождающего заболевания. Выда­ющийся отечественный ученый впервые сделал попытку отделить симптомы заболевания от выработанных в процессе эволюционного развития компенсаторных механизмов самозащиты от активного влия­ния развивающегося патологического процесса. Снижение реакции в ответ на введение туберкулина, увеличение процента расхождения между результатами накожной и внутрикожной пробы, а также повы­шение барьерфиксирующей функции ретикулоэндотелиальной систе­мы — все эти симптомы свидетельствуют о развитии в период беремен­ности мощных компенсаторных механизмов, сформировавшихся в процессе филогенеза. Они накладывают свой отпечаток на течение ту­беркулезного процесса.

Таким образом, с одной стороны, при чрезмерных раздражителях, особенно в период гормональной перестройки, физиологическая мера защиты может оказаться недостаточной, и наступают вспышка и обост­рение туберкулеза. С другой стороны, к тому же может привести ослаб­ление под влиянием различных причин выработанных адаптационных механизмов.

Степень клинических проявлений туберкулеза легких во время бе­ременности зависит от формы и фазы специфического процесса. В до-антибактериальный период активный туберкулезный процесс в пери­од беременности и после родов протекал преимущественно остро, с выраженными инфильтративными изменениями и распадом легочной

Беременность и туберкулез органов дыхания

571

ткани, нередко распространялся на другие органы и системы. В насто­ящее время чаще приходится сталкиваться с более стертой клиничес­кой картиной вновь возникшего заболевания, его осложнений или ре­цидива.

Своевременно диагностировать туберкулез у беременных — важная задача врача. При подозрении на активный туберкулез органов дыхания у женщины должно быть проведено рентгенологическое обследование. Выполняется обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в пря­мой проекции, поскольку при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Обязательным является соб­людение мер предосторожности (использование просвинцованного щи­та или фартука). При подозрении на туберкулез рентгенологическое обследование органов грудной клетки у беременных следует проводить немедленно, независимо от сроков беременности, особенно при появле­нии жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и т.д. Затем — профилактически — сразу после родов и повторно через год.

Огромное значение в диагностике туберкулеза органов дыхания и определении степени его активности у женщин в период беременности имеет изучение иммунологических показателей. Особую роль играет уровень антител к возбудителю туберкулеза. Антитела к возбудителю туберкулеза возникают и циркулируют в организме только во время те­чения активного туберкулезного процесса. При затихании вакциналь­ного или инфекционного процесса антитела не выявляются. Это свиде­тельствует о прямой взаимосвязи между активностью туберкулезного процесса и наличием в организме циркулирующих антител. Полагают, что образующиеся при туберкулезе антитела участвуют в основном в иммунологической защите организма.

Однако ряд авторов не относят серологические методы к строго спе­цифичным. Они считают, что отрицательные серологические реакции в какой-то определенный момент еще не означают отсутствие антитело-образования у данного пациента. Имеющиеся в организме антитела мо­гут временно не выявляться вследствие иммунохимических реакций, протекающих в организме больного. Исчезновение или отсутствие ан­тител можно объяснить их истощением вследствие образования комп­лекса антиген-антитело. В связи с этим вполне оправданными предс­тавляются повторные серологические исследования.

Наиболее перспективным считается твердофазный иммунофермент-ный анализ. Одно из его преимуществ — высокая технологичность. Эта

572 Лекция 24

особенность метода позволила автоматизировать практически все этапы проведения анализа и сделать его одним из основных средств массового экспресс-определения различных биологически активных веществ.

В ряде работ методом иммуноферментного анализа выявляли опре­делены антитела к возбудителю туберкулеза и сопоставляли с общим уровнем иммуноглобулинов. У больных туберкулезом имеет место су­щественное повышение уровня IgG-антител, содержание IgA- и М-ан-тител изменено в гораздо меньшей степени.

Поскольку уровень бактериемии у беременных низок, диагностичес­кое значение приобретают молекулярно-генетические методы исследо­вания туберкулеза легких. Наиболее рационально и эффективно при­менение метода ПЦР. Использование ПЦР позволяет обнаружить инфекционный агент непосредственно в биологическом материале с исключительно высокой чувствительностью (порядка 1-10 микроорга­низмов) при высокой специфичности, обеспечиваемой последователь­ностью нуклеотидов синтезируемого фрагмента ДНК.

Таким образом, метод ПЦР отличается высокой специфичностью, чувствительностью, универсальностью, позволяет прямо определить наличие возбудителя и весьма быстро получить результаты анализа. Кроме того, с помощью ПЦР возможна диагностика не только острых, но и латентных инфекций.

ПЦР успешно применяется для детекции микобактерий туберкулез­ного комплекса. Биологическим материалом при этом чаще служат мокрота или промывные воды бронхов больных. Однако в настоящее время метод ПЦР еще недостаточно адаптирован для исследования био­проб (кровь, грудное молоко и др.), характеризующихся низким содер­жанием микобактериальной ДНК. Выделение ДНК микобактерий из крови представляет определенные трудности из-за большого содержа­ния в них ингибиторов ПЦР — гепарина и гемоглобина. Несомненно, данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Кроме того, ДНК микобактерий могут сохраняться в организме кли­нически излеченного или инфицированного микобактериями туберкуле­за в течение длительного периода времени. Выявление ДНК не может яв­ляться единственным подтверждением активности туберкулеза и служит лишь основанием для проведения общепринятых дифференциально-ди­агностических исследований, дальнейшего наблюдения за больным.

Безусловно, в обычном родильном доме нет возможности для такого тщательного клинико-рентгенологического обследования беременных

Беременность и туберкулез органов дыхания

573

и родильниц, как в специализированном учреждении. Поэтому в круп­ных городах должны быть предусмотрены специализированные ро­дильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации.

Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяет­ся тремя основными факторами: характером туберкулезного процесса, периодом беременности и социально-бытовыми обстоятельствами.

Считают, что неактивный, стойко затихший туберкулез не обостря­ется под влиянием беременности. Возникший во время беременности процесс обычно имеет склонность к прогрессированию, чаще осложня­ется распадом и обсеменением. Беременность и роды приводят к более частому развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза.

Наибольшую опасность представляют хронические деструктивные процессы в легких с выделением лекарственно устойчивых микобакте-рий туберкулеза. Беременность и роды могут способствовать прогрес­сированию этих форм болезни.

Обострение или рецидив процесса чаще отмечаются в начале бере­менности, так как в это время происходит большая перестройка в орга­низме; далее — при сроках 16-18 нед и на 5-8-й день после родов с уче­том большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо отметить, что при активных, открытых формах туберкуле­за и у больных, ранее не леченных, вспышка (обострение) возможна и в последние месяцы беременности.

Некоторые исследователи отмечают обострение туберкулезного процесса у беременных почти одинаково часто во II и III триместрах и значительно реже в I триместре беременности. Однако впервые выяв­ленный туберкулез органов дыхания диагностировался в первой поло­вине беременности в два раза чаще, чем во второй.

По данным одних авторов, ограниченный очаговый туберкулез лег­ких в фазе уплотнения, рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы иных локализаций, как правило, не приводят к обострениям во время беременности и родов. Другие исследователи отмечают наибо­лее частое обострение инфильтративной и очаговой форм туберкулеза органов дыхания.

У беременных диссеминированный туберкулез легких в фазе уплот­нения и небольшой распространенности при отсутствии обострений в течение последних 2-3 лет также протекает благополучно, но таким па­циенткам следует находиться под особенно тщательным контролем фти-

574

Лекция 24

зиатра. Им должна проводиться противорецидивная терапия в послед­ние 2 мес беременности и в период кормления грудью. Острые и подост-рые формы диссеминированного туберкулеза, туберкулезный менингит — отдельный предмет изучения после внедрения в практику антибактери­альных препаратов. Эти формы заболевания особенно бурно протекают после аборта, поэтому больным милиарным туберкулезом и туберкулез­ным менингитом нужно проводить активное антибактериальное лече­ние. Врачи сохраняют им беременность до родов, и при своевременно и правильно подобранной терапии удается спасти мать и ребенка.

Экссудативный плеврит во время беременности лечится с положи­тельным эффектом. Обострение, как правило, не наступает, беремен­ность сохраняется.

Особого внимания заслуживает первичный и казеозный туберкулез, так как при неадекватной терапии беременность и роды могут спрово­цировать его генерализацию.

Больным фиброзгю-кавернозным туберкулезом легких необходимо прерывать беременность, так как на фоне беременности и родов насту­пает резкое ухудшение процесса с бронхогенным обсеменением. Такие больные встречаются нечасто, но, к сожалению, не всегда удается убе­дить их прервать беременность. В подобных случаях показана антибак­териальная терапия на протяжении всей беременности и в послеродо­вом периоде.

Таким образом, беременность, роды и послеродовый период у жен­щин также являются факторами, способствующими возникновению и обострению неактивных туберкулезных изменений. В литературе име­ются сообщения о смертях от туберкулеза в течение первого года после родов. Несмотря на противоречивость данных, большинством исследо­вателей доказано преимущественно отрицательное взаимовлияние ту­беркулеза и беременности.

Роды и послеродовый период наиболее опасны в отношении разви­тия, активации и реактивации туберкулезного процесса, поскольку в де­ятельности организма происходит коренной перелом, который предъ­являет новые требования к родильнице и кормящей матери. По данным некоторых исследователей, смертность этой категории женщин высо­кая и составляет 3,9%.

Достаточно быстрая демобилизация деятельности эндокринных же­лез может способствовать броихогенному обсеменению. Послеродовый период у женщин, больных туберкулезом, опасен острой гематогенной

Беременность и туберкулез органов дыхания

575

диссеминацией туберкулезного процесса и аспирацией казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения. Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии в малом круге кровообращения, что создает угрозу возник­новения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как ле­гочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс в послеродовом пе­риоде. В ряде случаев ухудшение может быть проявлением медленно протекающего туберкулеза, возникающего еще во время беременности. Такие обострения сопровождаются резко выраженной клинической картиной, значительной интоксикацией, высокой температурой и склонностью к генерализации специфического процесса.

В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания в пос­леродовом периоде доминируют: инфильтративный туберкулез и экссу-дативный плеврит.

Болезнь у большинства пациенток в послеродовом периоде выявля­ется при их самообращении, так как развивается яркая клиническая картина туберкулезного процесса с острым началом.

Фактором риска, способствующим развитию или обострению тубер­кулезного процесса у матери, является кормление грудью. При этом в материнском организме идет дополнительный расход белков, жиров, витаминов, микроэлементов. Следовательно, отрицательное значение для женщин, страдающих туберкулезом, имеют частые повторные бере­менности с последующим длительным грудным вскармливанием ново­рожденного, что ослабляет организм и может привести к обострению туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом таких детей высока (до 22,2%), заболевают они в раннем детстве (до 3 лет), и туберкулез у них протекает с различными осложнениями.

Необходимо также учитывать, что при активном туберкулезе воз­можно трансплацентарное инфицирование плода от больной туберку­лезом матери. Результатом туберкулезной интоксикации может стать антенатальная смерть плода.

Инфицирование ребенка возможно и воздушно-капельным путем при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Поэтому ре­шение вопроса о грудном вскармливании должно быть индивидуаль­ным. Кормление ребенка грудью разрешается при неактивном туберку­лезном процессе, без бактериовыделеиия. При активном туберкулезе с бактериовыделением необходима изоляция новорожденного от матери сроком на 6-8 нед, с проведением обязательной вакцинации БЦЖ.

576

Лекция 24

На период развития начального иммунитета такие новорожденные должны находиться в родильном доме в течение 42 дней и для проведе­ния вакцинации. Родильница, больная активным туберкулезом, перево­дится для лечения в специализированный туберкулезный стационар.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Правильная комплексная терапия с учетом меняющейся реактив­ности организма в период беременности приводит к затиханию процес­са к моменту родов, что предупреждает развитие послеродовой инфек­ционной вспышки.

С внедрением в клиническую практику противотуберкулезных пре­паратов к настоящему времени достигнуты значительные успехи в ле­чении туберкулеза у беременных, что позволяет в большинстве случаев сохранить здоровье матери и новорожденного. Вместе с тем одним из аспектов, затрудняющих применение этих лекарств у беременных, яв­ляется их возможный эмбриотоксический эффект. Остаются актуаль­ными экспериментальные исследования эмбриотоксических свойств противотуберкулезных препаратов. В экспериментах на животных по­лучены достаточно репрезентативные данные об эмбриотоксических свойствах стрептомицина, этамбутола, этионамида, протионамида.

При обследовании содержания изониазида в пуповинной крови об­наружено, что концентрация его равна 40-45% от уровня его в сыво­ротке материнской крови через 3-3,5 ч после энтерального введения, в околоплодной жидкости — 66% через 2 ч и в молоке матери — 58% че­рез 2 ч после введения. Установлено, что концентрация фтивазида и ПАСК в крови плода также ниже, чем у матери, и зависит от введенной дозы препарата. По мнению других авторов, изониазид проникает че­рез плацентарный барьер. Препарат рекомендуется назначать в сочета­нии с витамином В₆, уровень которого в эритроцитах беременных жен­щин снижен.

Циклосерин, пиразинамид, канамицин нецелесообразно назначать во время беременности и кормления новорожденного, так как пока еще недостаточно сведений о влиянии этих препаратов на течение беремен-

Беременность и туберкулез органов дыхания

577

ности и плод. Но в зависимости от клинической ситуации (по жизнен­ным показаниям, при тяжелых, прогрессирующих формах туберкулеза органов дыхания) приоритетным является в большей степени терапев­тический, чем эмбриотоксический эффект того или иного противоту­беркулезного препарата.

Перспективен для лечения туберкулеза органов дыхания у пациен­ток во время беременности и послеродовом периоде феназид. По дан­ным доклинических и экспериментальных исследований, при терапии феназидом, в отличие от таковой изониазидом, в суточной моче отсут­ствуют изониазид и ацетилизониазид — основные соединения, ответ­ственные за развитие побочных эффектов при длительном лечении больных туберкулезом препаратами ГИНК.

В результате микробиологических исследований, проведенных в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН, было показано, что феназид в концентрации 30 мг/мл дает бак­терицидный, а в концентрациях 10-20 мг/мл — бактериостатический эффект в отношении чувствительных к изониазиду лабораторных штаммов и клинических изолятов микобактерий туберкулеза. Таким образом, феназид, по экспериментальным данным и данным комплекс­ных микробиологических исследований, не уступает в эффективности изониазиду, а по некоторым параметрам фармакокинетики, безопаснос­ти и переносимости даже значительно его превосходит.

По данным различных авторов, феназид в суточной дозе 0,5 г в ком­бинации с другими противотуберкулезными препаратами в лечении впервые выявленного и рецидивного туберкулеза органов дыхания яв­ляется эффективным этиотропным препаратом. Феназид не отличается по клинической эффективности от изониазида, применяемого по анало­гичным схемам в дозе 0,6 г. Отмечается хорошая переносимость фена-зида, отсутствие неустранимых побочных реакций.

Своевременная и интенсивная антибактериальная терапия незави­симо от срока беременности приводит к улучшению процесса у 92,4% больных и позволяет улучшить исходы беременности.

В связи с этим вполне обосновано утверждение, что нелеченный ту­беркулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противо­туберкулезное лечение матери. Показаниями к проведению противоту­беркулезной терапии у беременных и после родов являются все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем, в том числе впервые выявленные, обострения и рецидивы специфического

578

Лекция 24

процесса. При затихшем, неактивном и клинически излеченном тубер­кулезе чаще рекомендуется сохранение беременности до нормального срока родов.

При правильном систематическом лечении к моменту наступления родов можно достичь положительной клинико-рентгенологической ди­намики туберкулезного процесса, заключающейся в прекращении бак-териовыделения, закрытии полости распада, рассасывании инфильтра­ции и очагов диссеминации. Напротив, многочисленные клинические наблюдения показывают, что у больных, отказывающихся от лечения во время беременности, отмечается прогрессирование туберкулезного процесса.

Дата добавления: 2015-10-21