Доступы к органам грудной полости.

При радикальных операциях на органах грудной полости, используют переднебоковой и заднебоковой разрезы. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции. При передне-боковом доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин – молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберье до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц – большой грудной и передней зубчатой. Далее рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и парамедиальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза – почти от края грудины до лопаточной линии. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственной средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапецевидной и ромбовидных мышц в нижней широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину боковой разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне четвертого-пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают части большой грудной и передней зубчатых мышц. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают от края грудины до позвоночника. Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения применяется доступ путем рассечения грудины – стернотомия. Различают полную продольную стернотомию, частичную продольную, предельно-поперечную и поперечную стернотомию. При полной продольной стернотомии мягкие ткани: кожу, надкостницу, фасцию, рассекают по средней линии вдоль всей грудины. Грудину рассекают стернатомом, пилой Джили, долотом или распиливают электрической циркулярной пилой. Края грудины разводят расширителем и получают хороший доступ к переднему средостению. При частичной продольной стернотомии рассекают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего межреберья. После введения расширителя получают доступ к верхним отделам переднего средостения.

Поперечную стереотомию со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьем. Этот доступ называют чресплевральным. Он позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется редко вследствии травматичности.

Понятие об операциях на органах грудной полости (резекция легкого, пневмотомия, пульмонэктомия, ушивание ран сердца, понятие об операциях на коронарных сосудах). Пункция перикарда.

Методика резекции легких различна вследствии анатомических особенностей расположения артерий, вен и бронхов. При всех вариантах резекции легких этапами операции являются:

а) Выделение легкого из сращений. В случаях сращений между параметальной к висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным. Рыхлые сращения между плевральными листками разделяют рукой или марлевым тупфером. Плотные сращения рассекают длинными изогнутыми ножницами. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, лучше не разъединять плевральные листки, а выделить легкое вместе с париетальной плеврой – экстраплеврально. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от боковой, задней и передней стенки грудной полости марлевым тупфером или ножницами. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально;

б) Обработка легочных сосудов и бронхов. Вначале обрабатывают легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнялась кровью. Сосуды обнажают после расечения висцерального плеврального листка и разделение окружающей их клетчатки. После этого обходят сосуд диссектором. На центральный и перифферический концы выделенного сосуда накладывают две лигатуры, а между ними – две прошивные лигатуры. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Выделение бронха производят ножницами и марлевыми тупферами на изогнутых корнцангах. Под бронх проводят резиновую держалку, которой оттягивают его к периферии. Бронх пересекают с таким расчетом, чтобы длинна его культи не превышала 5-7 мм. Затем аспирируют жидкое содержимое из культи и ушивают через все слои;

в) дренирование плевральной полости.

Плевральную полость после всех операций на легких перед зашиванием грудной стенки необходимо дренировать. После пневмонэктомии вводят один клапанный дренаж через VIII межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью.

Пневмотомия. Ее производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе и при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки, а при полостях в нижних долях – ниже угла лопатки. Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см. II-III ребра. Затем небольшим разрезом заднего листка реберной подкостницы, внутригрудинной фасции и париетальной плевры определяют свободно или заращена плевральная полость.При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого. При получении в шприце гноя полость в легком вскрывают электротомом, удаляют некротические и гнойные массы. Полость в легком томпонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям рассеченной надкостницы и утолщенной париетальной плевры. При свободной плевральной полости вскрытие абсцесса может приветси к осложнению в виде гнойного плеврита. Поэтому пневмотомию безопаснее осуществлять после образования сращений между париетальной и висцеральной плеврами. Для создания сращений расширяют сделанное отверстие в париетальной плевре до 5-7 см. к краям этого окна. Рану тампонируют. Через 10-12 дней, когда образуются достаточно прочные плевральные сращения, производят вскрытие полости в легком.

Пневмонэктомию производят боковым доступом по пятому межреберью либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку, дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. Под правую легочную артерию подводят диссектор и обрабатывают ее. Затем обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают и пересекают после наложения зажима на периферическую часть. Легкое удаляют. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры выделяют левую легочную артерию. Артерию и верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют из трахеобронхиального угла. После этого прошивают и пересекают бронх. Легкое удаляют.

Дата добавления: 2015-10-16