Комментарии процесса — теоретический обзор

Систематизацию существующей практики разъяснения процесса сделать не просто. Как может кто-то один предложить четкие, базовые ориентиры для процедуры такой сложности, такого уровня, требующей соблюдения такого деликатного подбора времени, заключающей в себе так много лингвистических нюансов? Существует соблазн уклониться от предмета обсуждения, заявив, что в этом заключается искусство психотерапии: это приходит к терапевту с опытом, он не сможет овладеть этим путем систематизации знаний. В какой-то степени я верю в это; но я также верю в то, что можно следовать новейшими путями, обеспечить клинициста общими принципами, которые повысят его образованность, не ограничив роста его мастерства.

Терапевт: задачи и техники

Подход, который я избрал в этом разделе, близок подходу, использованному мною в начале этой книги для прояснения основных лечебных факторов в групповой терапии. Тогда я задал вопросы: как групповая терапия помогает пациентам? Что в групповом терапевтическом процессе является «ядром» и что «периферией»? Этот подход позволил сделать наброски множества основных лечебных факторов, и я думаю, не наложил каких-либо ограничений на выбор терапевтом методов применения этих факторов.

В этом разделе я изложу материал, прибегнув к похожему стилю. Но здесь уже встанет не вопрос: «Как помогает групповая терапия?», а вопрос: «Как действие разъяснения процесса ведет к изменениям?» Несмотря на то что этот вопрос требует серьезного внимания вследствие своей сложности, в рамках данного обсуждения нет необходимости в первоочередном рассмотрении интерпретирующей функции терапевта в ряду остальных его задач.

Во-первых, давайте рассмотрим с беспристрастной позиции весь диапазон интерпретирующих комментариев. В отношении каждого из них мы будем задавать простейший, но, по сути, фундаментальный вопрос: «Как данная интерпретация, данный процессуально-разъясняющий комментарий помогает пациенту измениться?» Такой подход, если ему постоянно следовать, приводит к открытию системы базовых операционных паттернов. Несмотря на безбрежность идеологической сложности клинических интерпретаций, все они ведут в конечном счете к очень ограниченному количеству способов, способствующих изменению. В данном разделе я опишу эти способы, но хочу подчеркнуть, что они являются продуктом системного анализа процесса; этот раздел не должен быть построен ни как рецепт, ни как схема потока интерпретаций. Как бы то ни было, я полагаю, что предложенный здесь анализ несет в себе точное и понятное представление отношений между комментированием процесса и установлением изменений и что неопытный терапевт может использовать эти базовые данные при создании собственного подхода к интерпретациям.

Давайте начнем с изучения серий комментариев процесса, которые терапевт сделал пациенту после нескольких месяцев групповой терапии.

1. Вы перебиваете меня.

2. Ваш голос напряжен и ваши кулаки сжаты.

3. Когда бы вы ни обращались ко мне, вы задаете мне вопросы.

4. Когда вы так поступаете, я чувствую свой гнев, угрозу и часто — страх.

5. Я думаю, вы догадываетесь, что соперничаете со мной и пытаетесь меня обесценить. '

6. Я заметил, что вы проделали одно и то же со всеми мужчинами в группе. Даже когда они старались помочь вам, вы отвернулись от

Глава 5

них. Таким образом, они воспринимают вас как противника и как угрожающего.

7. В течение трех встреч, когда женщины в группе отсутствовали, вы были более контактны.

8. Я думаю, что вы настолько озабочены своей сексуальной привлекательностью для женщин, что в мужчинах вы видите только соперников. Вы лишаете себя возможности даже попытаться сблизиться с мужчиной.

9. В том, что вы постоянно нападаете на меня, есть и другая сторона. Вы часто остаетесь после занятий перекинуться со мной парой слов; вы часто смотрите на меня во время занятий. И тот сон, который вы описали три недели тому назад, о нас двоих, — борющихся, а затем падающих в объятьях на землю. Я думаю, что вы очень хотите сблизиться со мной, но в какой-то момент вы путаете близость с гомосексуальностью и продолжаете сторониться меня.

10. Вы одиноки здесь, чувствуете, что никому не нужны и некому заботиться о вас. Это отсутствие доброты питает так много ваших негативных чувств, связанных с низкой самооценкой.

11. Итак, что же произошло сейчас в группе: вы закрылись, отстранились от всех здешних мужчин. Вы довольны этим? (Вспомните, что одной из главных ваших целей, когда вы начали заниматься в группе, было понять, почему у вас нет близких друзей среди мужчин, и что-нибудь с этим сделать.)

Обратите внимание на прогрессирующую форму комментариев от наблюдения единичного акта — к описанию чувств, вызванных этим актом, к сопоставлению различных актов, к рассуждениям о намерениях и мотивах пациента, к комментариям о неудачных реакциях на его поведение, к включению большего количества данных (сны, едва заметные жесты), позволяющих делать выводы, к акцентированию сходства между его поведенческими паттернами здесь-и-сейчас и паттернами в окружающем социальном мире.

В этой прогрессирующей последовательности комментарии чем дальше, тем больше основываются на логических заключениях. Они начинаются с наблюдений за чувственными данными и, постепенно видоизменяясь, переходят к более сложным обобщениям, основанным на поведенческих последовательностях, интерперсональных паттернах, фантазиях и материале сновидений. По мере того как комментарии усложняются и поднимаются до уровня логических построений, комментирующий все больше отстраняется от других людей, короче говоря, становится терапевтом, комментирующим процесс. Члены группы обмениваются друг с другом сообщения-

Терапевт: задачи и техники

ущ, похожими на те, которые стоят в начале приведенного списка, но редко прибегают к последним из указанных в списке. Между четвертым и пятым комментариями существует явный рубеж. Первые четыре сообщения проистекают из чувственного опыта комментатора. Это его восприятие; их можно обесценить или игнорировать, но их нельзя отрицать, от них никуда не деться. Пятое сообщение («Я думаю, вы догадываетесь, что соперничаете со мной и пытаетесь меня обесценить») в гораздо большей степени способно вызвать защитную реакцию и перекрыть конструктивный межличностный поток. Данный стиль комментирования навязчив; это только догадки о намерениях и мотивах, и они часто отвергаются, несмотря на отношения доверия и поддержки, установленные ранее. Если члены недавно созданной группы обмениваются многочисленными комментариями, близкими 5, вряд ли они развивают конструктивный терапевтический климат.

Однако, как эта серия (или другие серии) комментариев процесса помогает пациентам измениться? Делая эти комментарии процесса, терапевт инициирует процесс изменений, ведя свою группу в следующей последовательности:

1. Здесь можно узнать, на что похоже ваше поведение. Через обратную связь и позже — через самонаблюдение пациент учится видеть себя так, как другие видят его.

2. Здесь можно узнать, какие чувства ваше поведение вызывает у других. Участники получают информацию о воздействии их поведения на чувства других участников.

3. Здесь можно узнать, как ваше поведение влияет на мнение других о вас. Участники узнают, как в результате их поведения другие ценят их, испытывают к ним неприязнь, находят их неприятными, уважают их, избегают их и т. д.

4. Здесь можно узнать, как ваше поведение влияет на ваше мнение о вас. Используя информацию, собранную на первых трех ступенях, пациенты вырабатывают самооценку; они судят о том, как они себя ценят и в какой мере способны нравиться. (Вспомним афоризм Салливана, что «я»-концепция во многом создается из отраженных самооценок.)

После того как эта последовательность пройдена и полностью усвоена пациентом, после того как у него возникает глубокое понимание, что его поведение не в полной мере отвечает его личным интересам, что его отношения к другим и к себе являются следствием его собственных действий, тогда он подходит к решающему моменту терапии — он вступает в предбанник изменений. Терапевт в этот момент занимает позицию готовности задать вопрос, который дает посыл реальному движению терапии. Вопрос,

Глава 5

которому терапевт дает множество формулировок, подразумевает следующее: «Вы удовлетворены миром, который вы создали? Это то, что вы делаете ради других, ради мнения других о вас и ради вашего мнения о самом себе, — вы удовлетворены своими действиями?»

Когда звучит неизбежно отрицательный ответ, терапевт предпринимает многослойные попытки преобразовать чувство личной неудовлетворенности в решение измениться, а затем — в действие изменения. В том или другом виде интерпретирующие высказывания терапевта направлены на порождение действия изменения. Всего несколько психотерапевтов-теоретиков (Ранк (21), Мэй (22), Ариети, Фарбер (24)) включили в свои разработки понятие «воля»; и все же, на мой взгляд, оно подразумевается в наиболее интерпретирующих системах. Внутренняя психическая сила, которая инициирует действие, которая трансформирует намерение и решение в действие, — это «воля». Воля является самым главным «надежным двигателем» в индивиде. Несмотря на то что современная метапсихология предпочитает выделять «ненадежные двигатели» (24) нашего поведения (неосознаваемые мотивы и влечения), трудно что-то предпринимать в отсутствие идеи «воли» в нашем понимании изменений. Мы не можем обойтись без нее под предлогом, что это слишком неясное и слишком иллюзорное понятие, и таким образом вверить его черному ящику психического механизма, к которому у терапевта нет доступа.

Сознательно или несознательно любой терапевт допускает, что каждый пациент владеет внутренней способностью измениться через волевой выбор. Терапевт, используя различные стратегии и тактики, пытается довести пациента до перекрестка, где он может сделать выбор, выбор волевой, исходя из высших интересов его собственной целостности. Задачей терапевта не является ни создание воли, ни внедрение воли в пациента. Конечно, он не может так поступить. Все, что он может сделать, — помочь убрать помехи со сдерживаемой или подавленной воли пациента.

Концепция воли обеспечивает нас полезным инструментом понимания процедуры разъяснения процесса. Интерпретирующие замечания терапевта могут полностью рассматриваться с позиции — в какой мере они приближаются к воле пациента. Наиболее распространенный и простой терапевтический подход — это увещевание. «Ваше поведение, как вы уже знаете, противоречит вашим интересам. Вы не удовлетворены, это не то, что вы ищете для себя. Черт побери, изменяйтесь!» Ожидание, что пациент изменится, является просто следствием веры нравственной философии в то, что, если человек понимает, что такое хорошо (или, в глубинном смысле, в чем состоят его высшие интересы), он будет действовать в соответствии с этим. Как сказал Фома Аквинский: «Человек, постольку поскольку дей-

Терапевт: задачи и техники

ствует нарочно, действует в соответствии с неким воображаемым благом». Л в самом деле, для некоторых людей это знание и этот призыв достаточны для вырабатывания терапевтических изменений. Конечно же, это часто случается с индивидами, которые добились изменений в результате занятий в краткосрочной эмпирической группе. Как бы то ни было, пациентам с серьезными хроническими психопатологиями обычно требуется нечто гораздо больше.

Терапевт через интерпретирующие комментарии продолжает разрабатывать один из нескольких оставшихся выборов, который поможет пациенту освободить его волю. Цель терапевта — довести пациента до той позиции, где он выбирает одну, несколько или все следующие базовые предпосылки:

1. Только я могу изменить мир, который создал я сам.

2. В изменениях нет никакой опасности.

3. Чтобы достигнуть того, что я действительно хочу, я должен измениться.

4. Я могу измениться, я сильный.

Каждая из этих предпосылок, будучи полностью принятой пациентом, может быть сильным стимулятором волевого акта. Каждый распространяет свое влияние по-своему. Хотя я буду рассматривать каждую из этих предпосылок поочередно, я не подразумеваю последовательность паттернов. Каждая, будучи зависимой от потребностей пациента и стиля терапевта, может быть эффективной независимо от других.

Дата добавления: 2015-10-21