Торасемид (диувер®) при хронической сердечной недостаточности

Наиболее известным и масштабным исследованием, посвященным применению торасемида при ХСН, является Torasemide In Congestive Heart Failure (TORIC), выполненное J. Cosin и J. Diez в 2002 году. В нем препарат сравнивался с классическим петлевым диуретиком фуросемидом. В исследование TORIС были включены 1377 пациентов с ХСН II–III ФК (NYНА), рандомизированных к приему торасемида (10 мг/сут per os) или фуросемида (40 мг/сут per os), а также других диуретиков. Продолжительность исследования составила 12 мес. Наряду с эффективностью и переносимостью каждые 3 мес. оценивали динамику клинического течения ХСН, смертность и изменение концентрации калия в сыворотке крови. Применение торасемида сопровождалось достоверно меньшей по сравнению с принимавшими фуросемид или другие диуретики смертностью (2,2 и 4,5 % соответственно, p < 0,05). Число пациентов, у которых удалось добиться значительного улучшения переносимости физических нагрузок, подтверждаемого соответствующей динамикой ФК по классификации NYHA, среди получавших торасемид более чем на 20 % превосходило таковое в группе больных, у которых использовали фуросемид или другие диуретики (45,8 и 37,2 %, p = 0,00 017).

В целом исследование TORIC продемонстрировало снижение на фоне применения торасемида сердечно-сосудистой и общей смертности по сравнению с фуросемидом на 59,7 и 51,5 % соответственно. Также доказан более высокий профиль безопасности торасемида по сравнению с фуросемидом, то есть меньший риск гипокалиемии и других нежелательных явлений на фоне терапии торасемидом. Частота гипокалиемии, отмеченная при применении торасемида, оказалась достоверно ниже, чем при использовании фуросемида (12,9 и 17,9 % соответственно, р = 0,013). Результаты исследования TORIC чрезвычайно важны с клинических позиций, поскольку демонстрируют способность отдельных петлевых диуретиков положительно влиять на долгосрочный прогноз больных с ХСН.

В крупном рандомизированном исследовании PEACH (PharmaEconomic Assessment of torаsemide and furosemide in the treatment of patients with Congestive Нeart failure) сравнивали влияние торасемида и фуросемида на клинические исходы и качество жизни больных с ХСН II–III ФК. Продолжительность лечения составила 6 месяцев. Различий в эффективности двух препаратов в отношении ФК, частоты госпитализаций и смертности не обнаружено. Несмотря на большую стоимость лечения торасемидом, оно было экономически не менее эффективным, чем лечение фуросемидом. Причиной этого была высокая стоимость госпитализаций и визитов к врачу больных, принимавших фуросемид. Торасемид оказывал более выраженное благоприятное влияние на качество жизни больных.

В 12-месячном исследовании всемирно известного исследователя проблемы ХСН M. Murrey «Open-label randomized trial of torasemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure» (2003), в котором приняли участие 234 больных с доказанной ХСН, частота госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН при лечении торасемидом была 17 %, а на фоне лечения фуросемидом — 39 %. Показатели различались в два раза (р < 0,01).

В Японии в 6-месячном рандомизированном исследовании сравнивали эффекты торасемида и фуросемида у 50 больных с ХСН II–III ФК, которые до этого длительно получали ингибиторы АПФ и низкие дозы фуросемида. После рандомизации 25 больных продолжали принимать фуросемид в прежней дозе (20–40 мг/сут), 25 другим больным вместо фуросемида был назначен торасемид (4–8 мг/сут). Через 6 мес. в группе больных, получавших фуросемид, гемодинамические, эхокардио­графические и биохимические показатели не изменились, в то время как в группе больных, получавших торасемид, отмечалось достоверное уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка. При лечении торасемидом улучшились также допплерографические показатели диастолической функции левого желудочка, снизились плазменные концентрации мозгового натрийуретического пептида и повысились уровни ренина и альдостерона. Благоприятные эффекты торасемида зависели от дозы препарата и были более выраженными при его назначении в дозе 8 мг/сут по сравнению с дозой 4 мг/сут.

В многоцентровом рандомизированном сравнительном открытом исследовании ДУЭЛЬ-ХСН с участием 470 пациентов с декомпенсированной ХСН II–IV ФК показано, что Диувер® в сравнении с фуросемидом быстрее приводил к компенсации больных (суммарное количество выделенной мочи было на 1,5 л, а снижение массы тела на 1,7 кг больше в группе Диувера®). Диувер® по сравнению с фуросемидом лучше выводил ионы натрия, реже вызывал гипокалиемию и другие нежелательные явления.

При фармакоэкономическом анализе применения торасемида и фуросемида в Швейцарии, Германии и США у пациентов с ХСН было показано, что применение торасемида позволяет резко снизить затраты (до 86 %) за счет снижения количества госпитализаций.

Итак, клинические наблюдения и результаты исследования TORIC, а также других проспективных и ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что у больных с ХСН длительно действующий петлевой диуретик торасемид более эффективно, чем короткодействующий диуретик фуросемид, ослабляет клинические проявления СН, улучшает функциональный статус, уменьшает потребность в повторных госпитализациях в связи с декомпенсацией СН и снижает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин. Фармакоэкономический анализ показывает, что применение торасемида вместо фуросемида для длительного лечения больных с ХСН не только более эффективно, но и более экономично.

В связи с имеющимися на сегодняшний день доказательствами клинической эффективности торасемида, а также его безопасности и экономичности при длительном применении он может считаться альтернативой фуросемиду в терапии больных с застойной СН, причем не только в случаях рефрактерности к пероральной терапии фуросемидом. В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков при длительном лечении торасемидом не требуется контроль содержания электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина. Это позволяет значительно уменьшить стоимость антигипертензивной терапии, не проводя повторных биохимических исследований. Кроме того, стоимость терапии уменьшается благодаря тому, что при лечении торасемидом нет необходимости в добавлении калийсберегающих препаратов или солей калия.

Дата добавления: 2015-09-06