I. Обследование (сбор данных)

Наименование лечебного учреждения Ф.И.О. студента ______________________

__________________________________

Сестринская карта (учебная)

Стационарного больного

Дата и время поступления ____________________________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________________________

Отделение _________________________ Палата _________________________________________

Переведен в отделение ______________________________________________________________

Проведено койка-дней _______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________________ резус принадлежность _____________________________

Побочное действие лекарств __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

Ф.И.О. больного ____________________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________________ (полных лет, для детей до1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

Место работы, профессия или должность _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в. да, нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной ______________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) через ______________

Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ______________________________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Ф.И.О. больного _________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________

Профессия, должность _____________________________________________________________

Семейное положение______________________________________________________________

2. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии ________________________________________________

Ожидаемый результат _____________________________________________________________

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, др. источники___________________________________________________________

Возможность пациента общаться:

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена ________________________________

Зрение -//-//-//-//-//-: нормальное, снижено, отсутствует _________________________________

Слух -//-//-//-//-//-: нормальный, снижен, отсутствует __________________________________

4. Жалобы пациента (в настоящий момент) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. История болезни:

когда началось ___________________________________________________________________

как началось _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

как протекало ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

проводимые исследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

лечение, его эффективность ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. История жизни:

условия в которых рос и развивался _________________________________________________

(бытовые условия)

условия труда, профвредности, окружающая среда _____________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

сексуальная жизнь _________________________________________________________________

(с какого возраста, предохранен, проблемы)

гинекологический анамнез __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(начало менструации, периодичность, болезненные, обильные, длительные, посл., менстр.,

кол-во беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза, возраст)

_________________________________________________________________________________

курит ли больной _________________________________________________________________

(с какого возраста, сколько в день)

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно _______________

_________________________________________________________________________________

образ жизни, духовный статус _______________________________________________________

(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

социальный статус ________________________________________________________________

(роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)

наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы и т.д. _________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное ____________________________________________
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее _____________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________
5. Рост ________________________________________________________________________
6. Вес _________________________________________________________________________
7. Температура ________________________________________________________________
8. Состояние кожи и слизистых __________________________________________________

Тургор, влажность _______________________________________________________________

Цвет ___________________________________________________________________________

(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) ___________________да _________________нет____________________

Отеки _______________________________да __________________нет____________________

Л/узлы _________________увеличен. ____________________ не увеличен. _______________

1. Костно-мышечная система:

Деформация скелета __________________да _________________нет_____________________

Деформация суставов _________________да _________________нет_____________________

Атрофия мышц ______________________да __________________нет ____________________

Мышечная сила _____________________да ___________________нет____________________

1. Дыхательная система:

Изменение голоса ____________________да __________________нет ____________________

Число дыхательных движений _____________________________________________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) _____________________________________

Дыхание ритмичное _________________да ___________________нет_____________________

Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _________________________

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность ___________________да ___________________нет_____________________

Кашель ___________________________да ___________________нет_____________________

Мокрота __________________________да ___________________нет_____________________

Характер мокроты: _______________________________________________________________

гнойная, геморрагическая, серозная, смешанная

Запах (специфический) ______________да ___________________нет_____________________

Аускультация легких:

Дыхание: _______________________________________________________________________

везикулярное, жесткое

Хрипы _________________________________________________________________________

(наличие, характер, отсутствие)

1. Сердечно-сосудистая система:

Ps (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)___________________________

________________________________________________________________________________

дефицит Рs ________________________________________

АД – на двух руках _______________________________________________________________

(левая, правая)

отеки ____________________________да _____________________нет____________________

Аускультация сердца:

Тоны __________________________________________________________________________

(ясные, приглушенные, глухие)

шумы __________________________________________________________________________

(наличие, отсутствие)

аритмия _________________________да ______________________нет____________________

1. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит ________________________________________________________________________

(не изменен, снижен, отсутствие, повышен)

Глотание _______________________________________________________________________

(нормальное, затрудненное)

съемные зубные протезы ____________________да _________________нет_______________

язык (обложен) ____________________________да _________________нет________________

рвота ____________________________________да _________________нет________________

характер рвотных масс ___________________________________________________________

стул ___________________________________________________________________________

(оформлен, запор, понос, недержание)

примеси ________________________________________________________________________

(кровь, слизь, гной)

Живот:

Обычной формы, увеличен в объеме________________________________________________

(метеоризм, асцит)

ассиметричен ____________________________да ___________________нет_______________

болезненность при пальпации ______________да ___________________нет_______________

напряжен _______________________________да ____________________нет ______________

аускультация живота _____________________________________________________________

1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание _________________________________________________________________

(свободное, затруднено, болезненное, учащенно)

Цвет мочи ______________________________________________________________________

(обычный, изменен / гематурия «мясных помоев», «пива»)

прозрачность ___________________________да ____________________нет_______________

1. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкл. жир. клетчатки: мужской, женский

Видимое увеличение щитовидной железы _________________да ___________нет__________

Признаки акромегалии __________________да _____________________нет_______________

Гинекомастия _________________________да ______________________нет ______________

1. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный

Тремор _______________________________да _____________________нет________________

Нарушение походки ____________________да _____________________нет_______________

Парезы, параличи ______________________да _____________________нет________________

Глазные рефлексы _______________________________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

Чувствительность __________________сохранена __________________нарушена __________

1. Половая (репродуктивная) система:

Половые органы (наружный осмотр) ________________________________________________

Молочные железы:

размеры ________________________________________________________________________

ассиметрия ___________________________да ______________________нет_______________

деформация __________________________да ______________________нет_______________

выделения из соска _____________________да ______________________нет______________

Дата добавления: 2015-09-06