Оценка жалоб больного и сбор анамнеза

ГЛАВА 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ОЦЕНКА ЖАЛОБ БОЛЬНОГО И СБОР АНАМНЕЗА

Несмотря на широкое использование современных информативных методов лабораторной, инструментальной, рентгенологической, ультразвуковой, радионуклидной диагностики, внимательная оценка жалоб больного и тщательный сбор анамнеза остаются важнейшим этапом диагностики урологических заболеваний. В одних случаях жалобы пациентов настолько характерны, что позволяют установить предварительный диагноз и наметить план дальнейшего обследования. Например, жалобы на рези в мочеиспускательном канале при мочеиспускании могут указывать на наличие уретрита, а появление болей в поясничной области в момент мочеиспускания - на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В ряде случаев правильная оценка жалоб пациента помогает врачу заподозрить заболевание того или иного органа, но не позволяет предположить причину этих жалоб. В качестве примера можно привести жалобы на боли в поясничной области, характерные для заболеваний почек. Эти боли могут наблюдаться при многих патологических процессах. Иногда жалобы больных очень неопределенные и носят общий характер. Например, слабость, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, похудание, раздражительность не указывают непосредственно на заболевания мочевых или половых органов и часто наблюдаются при болезнях других органов и систем. Сопоставление таких общих проявлений с симптомами, характерными для урологических заболеваний, поможет прийти к правильным выводам. Таким образом, тщательный анализ информации, полученной из жалоб пациента, позволяет правильно выбрать направление диагностического поиска и тем самым существенно сократить диагностический этап и быстрее начать лечение.

Другой важнейший компонент начального этапа диагностики - оценка анамнеза заболевания. Правильный сбор анамнеза позволяет получить неоценимую информацию о причинах возникновения заболевания, времени его начала, продолжительности, особенностях течения, выявить факторы, способствовавшие его развитию и прогрессированию. Многие урологические заболевания начинаются с выраженной симптоматики, например острый пиелонефрит и острый цистит. Необходимо учитывать, что для некоторых заболеваний невозможно указать точное время возникновения. Так, гидронефроз протекает практически бессимптомно; то же относится к коралловидным камням почки, которые могут длительное время никак не проявляться. Важную информацию можно получить при анализе эффективности и переносимости примененных ранее методов лечения.

Оценивая клиническое течение болезни, необходимо сопоставлять его с определенными событиями в жизни пациента. Например, зачастую симптомы цистита возникают у женщин после начала половой жизни и усиливаются на фоне беременности и после родов. В этой связи большое значение имеет подробный расспрос о сопутствующих заболеваниях, перемене места жительства, социальных и профессиональных условиях и т. д. Необходимо обязательно спрашивать больного о перенесенных операциях, наличии артериальной гипертензии, заболеваниях нервной и эндокринной систем. Зачастую поражения этих и других систем организма проявляются разными урологическими симптомами. Хронические интоксикации, как профессиональные, так и бытовые, также должны быть выявлены в ходе беседы с больным. В развитии некоторых урологических заболеваний важную роль играет наследственность, поэтому необходимо выяснить семейный анамнез пациента.

Общаясь с пациентом, врач должен быть максимально внимателен и этичен. Это особенно важно при беседе с больными урологического профиля, чьи жалобы могут носить весьма деликатный характер. Известно, что зачастую больные с половыми дисфункциями или недержанием мочи вследствие ложной стыдливости не всегда могут подробно рассказать о своих проблемах. В таких случаях от умения врача найти контакт с пациентом зависит достоверность и полнота полученной информации, что в итоге скажется на правильности постановки диагноза и успешности лечения.

ОСМОТР

Осмотр пациента - важная составляющая диагностического и лечебного процесса. Общий вид больного, его поведение, осанка, походка, мимика, особенности речи, жестикуляция могут дать ценную информацию опытному врачу. Беспокойное поведение с попытками найти оптимальное положение тела, облегчающее боль, характерно для почечной колики. Для уменьшения боли при паранефрите пациент обычно принимает вынужденное положение с подведенными к туловищу согнутыми конечностями. Походка больного с паранефритом характеризуется наклоном туловища в сторону пораженной почки. При острых воспалительных заболеваниях органов мошонки характерна медленная, плавная походка с минимальным сгибанием ног в тазобедренных суставах. Больные с острым простатитом чрезвычайно аккуратно садятся на стул, обычно на его край.

Осмотр необходимо проводить в положении лежа и стоя. Оценивают наличие дренажных трубок, послеоперационных рубцов, гематом, следов повреждений кожного покрова. Цвет и состояние кожного покрова также могут дать важную информацию. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек наблюдается при анемии, сероватый оттенок характерен для почечной недостаточности. О снижении функции почек свидетельствуют пастозность и отечность лица.

Избыточная масса тела может указывать на нарушение обмена веществ. Недостаточное развитие вторичных половых признаков - проявление гипоандрогенемии. Она может наблюдаться при недостаточной функции яичек. Не соответствующее возрасту оволосение и развитие наружных половых органов характерно для некоторых эндокринных заболеваний, в частности опухолей гипофиза или надпочечников. Достаточно часто у мужчин выявляют гинекомастию - увеличение грудных желез. Причины гинекомастии - гипоандрогенемия, гормонально-активные опухоли надпочечника, врожденная гиперплазия коры надпочечников, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет. В случае развития гинекомастии у молодых мужчин необходимо исключить хориокарциному яичка.

При осмотре живота и поясничной области определяют их форму и размер, участие в акте дыхания, наличие повреждений кожного покрова, кровоизлияний. Деформация живота с одной стороны вследствие наличия образования в подреберье или по флангу живота может указывать на большую кисту или опухоль почки, гидронефроз. Односторонняя припухлость в сочетании с покраснением и искривлением туловища в эту сторону характерна для паранефрита. При паранефрите складки постельного белья оставляют на коже долго не исчезающие вдавления.

Наличие округлой выпуклости в надлобковой области указывает на переполнение и перерастяжение мочевого пузыря.

Осмотр наружных половых органов весьма информативен. Исследование необходимо начинать с тщательного осмотра обнаженной головки полового члена и наружного отверстия уретры. При этом можно выявить множество патологических изменений - фимоз, парафимоз, короткую уздечку, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие добавочных уретральных ходов, эпи- и гипоспадию, опухоль полового члена. При воспалении головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти их поверхность будет гиперемированной, со следами гнойного отделяемого. Острый уретрит характеризуется отеком, гиперемией наружного отверстия мочеиспускательного канала, из которого может выделяться гной. Увеличение и покраснение полового члена, сопровождающееся болями, встречается при воспалении пещеристых тел - каверните. Рубцы на половом члене могут свидетельствовать о перенесенном сифилисе. Везикулы и эрозии характерны для генитального герпеса. Большое значение имеет выявление предраковых заболеваний, таких как лейкоплакия, склероатрофический лишай, остроконечные кондиломы полового члена.

При осмотре мошонки в первую очередь необходимо обратить внимание на ее величину и форму. Мошонка может быть резко увеличена при водянке или опухоли. Иногда можно заметить увеличенные вены семенного канатика при варикоцеле. Гиперемия кожи мошонки в сочетании с ее отеком характерны для воспалительных заболеваний яичка и его придатка; наличие свищей на мошонке - для туберкулеза. При промежностной и мошоночной формах гипоспадии мошонка расщеплена. При нарушении лимфооттока развивается слоновость мошонки. Она может быть эпидемической, вследствие филяриатоза, а может возникать после паховой лимфаденэктомии.

Дата добавления: 2015-09-06