Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия (греч. endon - внутри, skopeo - рассматриваю) - визуальный метод исследования мочевых и половых органов с помощью специальных оптико-механических приборов. Это один из ведущих методов в урологии.

Первоначально эндоскопию применяли как диагностический метод, в настоящее время она широко используется для выполнения лечебных манипуляций, включая оперативные вмешательства. Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто-, уретеропиело- и нефроскопию.

Все эндоскопические приборы состоят из трех основных частей: тубуса, оптической и осветительной систем. В тубусе, кроме канала для ирригации, может быть канал для проведения инструментов, с помощью которых осуществляются такие манипуляции, как катетеризация мочеточника, извлечение камня петлей, электрорезекция и электрокоагуляция и т. п. Урологические эндоскопические приборы бывают жесткими (ригидными) и гибкими. Тубусы эндоскопов имеют калибровку по шкале Шарьера.

Уретроскопия - осмотр слизистой оболочки мочеиспускательного канала на всем протяжении с помощью уретроскопа или уретроцистоскопа (рис. 3.4). Осмотр слизистой оболочки проводят при медленном извлечении уретроскопа от шейки мочевого пузыря к наружному отверстию уретры.

Рис. 3.4. Уретроцистоскопы:

а - обтуратор; б - ствол; в - подъемник; г - оптическая система

Уретроскопия может быть сухой или ирригационной. При ирригационной уретроскопии мочеиспускательный канал растягивается циркулирующей промывной жидкостью. Ирригационная уретроскопия позволяет лучше рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем протяжении, но особенно - в заднем отделе.

Показания к уретроскопии: хронические воспалительные заболевания уретры, подозрение на ее клапаны, опухоли, дивертикулы и инородные тела.

Противопоказания к уретроскопии: острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и половых органов, травмы уретры.

Осмотр уретры проводят при медленном извлечении уретроскопа. Необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т. е. просвет мочеиспускательного канала, куда радиально сходятся продольные складки слизистой оболочки. В области семенного бугорка эти складки прилежат к его верхушке, по бокам которой видны отверстия семявыносящих протоков, а в центре - углубление. Слизистая оболочка уретры нежно-розового цвета, блестящая и гладкая. В радиально расположенных складках видны поверхностные сосуды, выводные протоки желез мочеиспускательного канала (желез Литтре).

Центральная фигура женского мочеиспускательного канала на всем протяжении замкнута и имеет звездчатую форму.

Цистоскопия - осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря. Это одно из основных и наиболее распространенных в урологической практике исследований. Для его проведения применяют специальный инструмент - цистоскоп (изобретен М. Нитце в 1877 г.).

Цистоскопы бывают смотровыми, катетеризационными и операционными (рис. 3.5). Для обследования детей применяют детские цистоскопы небольшого диаметра.

Рис. 3.5. Цистоскопы:

а - смотровой; б - катетеризационный; в - операционный (резектоскоп)

Смотровой цистоскоп предназначен для осмотра стенки и полости мочевого пузыря, т. е. собственно цистоскопии. В нем отсутствуют дополнительные каналы для проведения инструментов.

Катетеризационный цистоскоп служит для введения катетера в мочеточник. В его тубусе имеется один или два канала для проведения мочеточникового катетера. Для направления мочеточникового катетера точно в устье мочеточника на конце этого цистоскопа есть специальное устройство (подъемник Альбаррана).

В операционном цистоскопе есть ирригационная система для наполнения мочевого пузыря жидкостью и каналы для проведения в мочевой пузырь специальных щипцов для биопсии, электродов для проведения литотрипсии и электрорезекции стенок мочевого пузыря и аденоматозных узлов.

Показания к цистоскопии: макрогематурия, упорная рецидивирующая дизурия, стойкая лейкоцитурия, подозрение на опухоль мочевого пузыря или порок развития мочевого пузыря и мочеточника, наличие инородных тел в мочевом пузыре. Кроме того, цистоскопию проводят при необходимости катетеризации мочеточника или установки стента в мочеточнике.

Хромоцистоскопия может быть полезна для дифференциальной диагностики почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости, поскольку позволяет исключить обструкцию мочеточников.

Противопоказания к цистоскопии: травма мочеиспускательного канала, острые воспалительные заболевания уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, яичек и их придатков, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Цистоскопия возможна лишь при проходимости уретры для цистоскопа. Важное условие проведения этого исследования - достаточное наполнение мочевого пузыря, иначе тщательный осмотр его слизистой оболочки будет невозможен. Жалобы больного на частое мочеиспускание днем и ночью свидетельствуют о малой емкости мочевого пузыря.

При цистоскопии пациент находится в урологическом кресле в положении на спине с приподнятыми и согнутыми ногами. После обработки наружного отверстия уретры стерильным шариком с дезинфицирующим раствором в мочеиспускательный канал (у мужчин) вводят около 10 мл местноанестезирующего раствора. Затем по уретре в мочевой пузырь проводят цистоскоп, предварительно смазанный стерильным глицерином. Из мочевого пузыря выпускают мочу и заполняют его прозрачной жидкостью. Обычно цистоскопию выполняют при введении 200 мл жидкости. Если в мочевом пузыре находится мутная моча или сгустки крови, его необходимо отмыть до вытекания прозрачной промывной жидкости. После этого в цистоскоп вводят оптическую систему, подключают источник освещения и приступают непосредственно к осмотру слизистой оболочки мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря начинают с передней стенки, где легко обнаруживается располагающийся у верхушки пузырек воздуха (рис. 3.6, см. цв. вклейку). После этого цистоскоп несколько вытягивают из мочевого пузыря, поворачивают на 180° и в этом положении находят межмочеточниковую складку, имеющую поперечное направление. Затем цистоскоп поворачивают по продольной оси в одну и другую сторону, где на концах межмочеточниковой складки располагаются устья мочеточников. Последние находятся на возвышении валиков, которыми ограничивается межмочеточниковая складка, и могут иметь щелевидную, серповидную или точечную форму. Обычно они щелевидной формы, их направление - косое сверху вниз и снаружи внутрь. После нахождения устьев мочеточников осматривают всю область дна мочевого пузыря и мочепузырного треугольника (Льето), а затем - шейку мочевого пузыря и его боковые стенки, мягко поворачивая и выводя цистоскоп. Часто для детального осмотра передней стенки мочевого пузыря приходится надавливать на переднюю брюшную стенку.

Для удобства ориентирования внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно делят на зоны, соответствующие циферблату часов: пузырек воздуха соответствует 12, устье правого мочеточника - 7, левого - 5, середина левой боковой стенки - 3, правой - 9.

В норме слизистая оболочка мочевого пузыря розовая, блестящая, с гладкой поверхностью, испещренной ярко-красными мелкими извилистыми сосудами (рис. 3.7, см. цв. вклейку). В области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника сосудов больше, и они придают этой зоне более яркую окраску.

Иногда при цистоскопии на месте устья мочеточника можно увидеть кистовидное выпячивание нижнего конца мочеточника (уретероцеле), покрытое нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря (рис. 3.8, см. цв. вклейку).

При неспецифических воспалительных заболеваниях слизистая оболочка мочевого пузыря имеет диффузную красную окраску, наблюдаются петехиальные кровоизлияния. При хроническом цистите можно обнаружить мелкие подэпителиальные инфильтраты округлой формы (рис. 3.9, см. цв. вклейку), напоминающие фолликулы (фолликулярный цистит). В ряде случаев можно рассмотреть участки изъязвлений с неровными краями и пленками фибрина на них. Длительный воспалительный процесс ведет к метаплазии уротелия или к образованию грануляций, чаще располагающихся в области шейки мочевого пузыря.

Для туберкулезного цистита характерно наличие вокруг устьев мочеточников мелких туберкулезных бугорков желтоватого цвета, окруженных ярко-красным венчиком. При распаде бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря образуются изъязвления (рис. 3.10, см. цв. вклейку).

Цистоскопия имеет решающее значение в диагностике опухолей мочевого пузыря, которые по особенностям роста делятся на экзофитные (внутрипузырные) и солидные (инфильтрирующие).

Экзофитные опухоли при цистоскопии выглядят как нежные ворсинчатые, папиллярные образования на ножках разной длины и толщины бледно-розового или красного цвета. На поверхности опухоли могут быть наложения пленок фибрина, некротические массы или кровоточащие сосуды (рис. 3.11, см. цв. вклейку).

Солидные опухоли мочевого пузыря имеют вид бугристых, неровных, с нечеткими контурами участков слизистой оболочки мочевого пузыря, на поверхности которых могут встречаться отложения фибрина и области некроза. При некоторых заболеваниях почки или мочеточника во время цистоскопии можно увидеть выделение кровянистой мочи (рис. 3.12, а, см. цв. вклейку) или гноя (рис. 3.12, б, см. цв. вклейку) из устья мочеточника.

Хромоцистоскопия - цистоскопия с внутривенным введением красящего вещества - 2-3 мл 0,4 % раствора индигокармина. Этот метод исследования применяется для оценки функции каждой почки в отдельности и для определения проходимости мочеточников.

В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников, окрашивая мочу в интенсивный синий цвет через 3-5 мин после внутривенного введения. Если же индигокармин не выделяется через 10- 12 мин, это указывает на выраженное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи по мочеточнику (обтурацию мочеточника камнем, сгустком крови и т. п.).

Хромоцистоскопия не проводится больным в состоянии шока, так как у них артериальное давление ниже фильтрационного и выделения индигокармина не произойдет. Не показана хромоцистоскопия больным с выраженной почечной или печеночной недостаточностью.

Катетеризация мочеточников может быть как диагностической, так и лечебной. Диагностическая катетеризация служит для определения проходимости мочеточников, раздельного получения мочи из почек, выполнения ретроградной пиелоуретерографии. С лечебной целью катетеризацию применяют для купирования почечной колики или дренирования почки.

Для катетеризации используют специальные мочеточниковые катетеры и катетеризационный цистоскоп с каналами для введения катетера и подъемником Альбаррана.

После обнаружения устья мочеточника, в который предполагается вводить катетер, цистоскоп удерживают неподвижно и продвигают мочеточниковый катетер до его появления в поле зрения. С помощью подъемника Альбаррана направляют конец катетера в устье мочеточника (рис. 3.13, см. цв. вклейку) и мягко продвигают его по мочеточнику.

Струйное отхождение мочи из катетера после преодоления препятствия свидетельствует об обтурации мочеточника. Выделение крови из катетера в момент преодоления препятствия и появление прозрачной мочи после его преодоления (симптом Шевассю) указывают на наличие опухоли мочеточника.

Для выполнения ретроградной уретеропиелографии в мочеточниковый катетер вводят 3-5 мл рентгеноконтрастного вещества.

Введенный в лоханку катетер можно оставлять на 2-3 сут для дренирования почки в случае обтурации мочеточников, их сдавления извне патологическими образованиями.

Для длительной катетеризации мочеточника используют самофиксирующийся катетер - стент, концы которого, загнутые в виде петли, фиксируют его в чашечно-лоханочной системе почки и в мочевом пузыре.

При катетеризации мочеточников могут возникать осложнения, но тщательное выполнение всех правил катетеризации почти полностью позволяет их предотвратить.

Перед катетеризацией мочеточников больным должны быть назначены уроантисептики или антибактериальные препараты для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Уретеропиелоскопия - осмотр слизистой оболочки мочеточника и почечной лоханки с помощью уретеропиелоскопа. Существуют жесткие (ригидные) - 9,5-12,5 по шкале Шарьера, и эластичные (гибкие) уретеропиелоскопы.

После расширения интрамурального отдела мочеточника и введения в мочеточник струны-проводника уретеропиелоскоп под зрительным контролем без значительных усилий продвигают в устье и далее в мочеточник. Система постоянного орошения обеспечивает расширение стенок мочеточника и его визуализацию при продвижении вверх до лоханки. Преодолевать изгибы мочеточника помогает предварительное проведение в лоханку металлической струны (проводника), вдоль которой снизу вверх продвигают эндоскоп.

Осматривать полостную систему почки можно и антеградно после чрескожной пункции лоханки и введения по пункционному каналу специального инструмента - нефроскопа. Эта манипуляция называется нефроскопией и позволяет диагностировать опухоли лоханки, проводить разрушение и удаление камней почки (контактную литотрипсию).

Дата добавления: 2015-09-06