Ошибки и осложнения при мануальной терапии

Помимо абсолютных противопоказаний к манипуляции (опухоли, метастатические поражения позвоночника, спондилит, остеопороз и др.) следует избегать назначения мануальной терапии больным с грыжами дисков. А для больных с протрузиями опасны разгибательные манипуляции. Дифференциальный диагноз между протрузией и грыжей диска в некоторых случаях бывает затруднителен. При межпозвонковой грыже в неврологической симптоматике, как правило, имеются признаки компрессии спинномозгового корешка или нервных проводников спинного мозга, что выражается, помимо болей, отсутствием рефлексов, снижением мышечной силы, нарушением чувствительности и трофики.

Нельзя применять дорзовентральные приемы при гиперлордозе в поясничном и шейном отделах позвоночника, а также при плоской спине (отсутствие физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника).

При юношеском кифозе (и его последствиях) имеется врожденная дисплазия и неполноценность как костнохрящевой части позвоночника, так и связочно-сумочного аппарата, а также общая слабость мышечной системы. В организме развиваются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы, и манипуляции МТ приводят к растяжению (частичным надрывам) связочно-сумочного аппарата с последующей дестабилизацией позвоночного двигательного сегмента (ПДС). То же отрицательное воздействие мануальной терапии наблюдается у больных с врожденной слабостью связочно-сумочного аппарата и мышечной системы на фоне спондилодисплазии и миелодисплазии. Нередко у этих больных сочетается лордоз и кифоз отдельных сегментов поясничного отдела позвоночника. Поэтому надавливание на уровне поясничного лордоза в дорзовентральном направлении приведет лишь к дестабилизации, и, соответственно, усилит боли.

Особо следует остановиться на мануальной терапии при вертеброгенных болевых синдромах на фоне сколиотической болезни (боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с его торсией и обусловленное патологическими изменениями в костной, нервно-мышечной и соединительной тканях). Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника (аномалия развития). Чаще деформация обнаруживается в младшем школьном возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию. Прогрессирование сколиотической деформации не прекращается до окончания роста позвоночника, о чем сигнализирует синостозирование подвздошных апофизов (апофизы позвонков заканчивают свой рост одновременно с синостозированием апофизов подвздошных костей, признак Риссера, 1958). Имеется ряд неблагоприятных признаков, указывающих о тенденции к профессированию сколиоза. Среди них: декомпенсация искривления (значительное отклонение от вертикальной оси), слабость мышц туловища, большая мобильность позвоночника (разница между дугой искривления в положении лежа и стоя), остеопороз позвонка на вершине искривления, и др. Интенсивное, регулярное, консервативное комплексное лечение сколиотической болезни, направленное на хотя бы остановку прогрессирования, длится годами: строгое соблюдение ортопедического режима (разгрузка позвоночника в течение дня в горизонтальном положении тела или ношение корсета, исключение висов, прыжков, поднятия тяжестей), физиотерапия, лечебная гимнастика (статические упражнения) для укрепления связочно-сумочного аппарата позвоночника и развития хорошего мышечного корсета, — все это способствует стабилизации и препятствует прогрессированию сколиоза. При мануальной же терапии (тракционная мобилизация и манипуляции) происходит растяжение связочно-сумочного аппарата, увеличивается мобильность позвоночника (разница искривления в положении осевой нагрузки и в положении лежа), разрушаются компенсаторно-приспособительные механизмы и, в результате одного только курса мануальной терапии, отмечается прогрессирование искривления позвоночника. Таким образом, классическая мануальная терапия с мобилизацией и манипуляцией не должна применяться в лечении сколиоза, тем более при дисплазии и дисмиелии нижнего отдела спинного мозга, сопровождающихся неврологическими расстройствами (дизрафическое состояние), а именно: расстройства чувствительности (сегментарного характера), акроцианоз, своеобразное искривление пальцев стоп, энурез, асимметрия сухожильный рефлексов, вазомоторные расстройства.

В остром периоде остеохондроза при резко выраженном болевом синдроме, анталгической позе с напряжением паравертебральных мышц, когда выпяченная часть диска (без разрыва фиброзного кольца) ущемляется позвонками, отекает, — применение мануальной терапии приводит к осложнениям: повышается напряжение паравертебральных мышц в порочном положении, усиливается нейровегетативный синдром, что приводит к нарушению кровоснабжения, развитию застойных явлений, локальной) отечности. При этом может усилиться выпячивание диска, измениться его локализация (с заднебокового в парамедианное, медианное или заднебоковое противоположной стороны) с нарастанием неврологических расстройств.

Интенсивная коррекция при недостаточной релаксации мышц может привести при дисковой грыже к разрыву фиброзного кольца и секвестрации грыжи (выпадение студенистого ядра в спинномозговой канал) с поражением спинного мозга или спинномозговых нервов, что может повлечь за собой развитие параличей, церебральные и сосудистые изменения.

Опасна манипуляция с избыточной ротацией позвоночных сегментов у больных со стенозом позвоночного канала, особенно, при имеющейся дополнительной ретикуломедуллярной артерии (причем это состояние практически невозможно диагностировать).

Выполнение приемов мануальной терапии и даже мануальной диагностики при сужении позвоночного канала, особенно, на верхнешейном отделе, представляет опасность ввиду травмирования спинного мозга (в норме расстояние между задней дугой С1 и задней стороной основания зуба С2 должно быть не менее 18 мм). Не следует проводить мануальную диагностику и терапию (из-за опасности компрессии образований задней черепной ямки), если имеется сдвиг зуба С2 в краниальном направлении (в норме вершина зуба С2 не должна находиться выше линии от заднего края большого затылочного отверстия до твердого неба, линия Чемберлена)

У больных с нестабильностью или патологической подвижностью в шейном или поясничном отделах позвоночника манипуляции могут вызвать увеличение неврологического дефицита, усиление болей в результате перерастяжения связочно-сумочного аппарата, надрывов, кровоизлияний с последующим развитием дестабилизации позвоночного двигательного сегмента. А если нестабильность сочетается с заднебоковыми остеофитами, то возможны (особенно в шейном отделе позвоночника) повреждения нервных корешков и сосудистых сплетений.

Неврологические изменения могут развиться при сочетании остеохондроза с фиксирующим лигаментозом, врожденной конкресценцией, при деформирующем спондилезе (особенно в шейном и поясничном отделах) т.к. разрушаются (перелом окостеневших связок) компенсаторные механизмы, развивается нестабильность, обостряется клиническая симптоматика.

В связи с этим следует отметить, что среди саногенетических механизмов при остохондрозе важное место отводится репаративной регенерации, приводящей к фиброзу, развитию спондилеза, что способствует полной фиксации (анкилоз) пораженного позвоночного двигательного сегмента и клиническому выздоровлению (т.к. исчезает раздражение рецепторов в тканях ПДС). На этом биомеханическом принципе основаны все стабилизирующие операции и дископункционные воздействия (папаинизация).

Осторожно следует проводить мануальную терапию у лиц пожилого возраста с ограниченными функциональными и компенсаторными возможностями органов и систем. Большую опасность представляют манипуляции при ишемической болезни сердца, микроинфаркте. Ввиду опасности тромбоза сосудов не следует проводить мануальную терапию при изменениях в свертывающей системе крови, заболеваниях сосудов.

Современная медицина представляет человеческий организм как единую функциональную систему. Биологическая система позвоночника (как осевого органа) функционирует как единое целое вместе с кровообращением и нервно-мышечной системой, регулирует функции внутренних органов и периферических нервов. Как показали исследования А.Б. Сителя /1993/, экстравазальные компрессии позвоночных артерий у больных с вертебробазилярной недостаточностью изменяют функционирование человеческого организма как системы в целом (наступают изменения со стороны центральной нервной системы, нарушения метаболизма со стороны сердца в виде удлинения интервала QT, характеризующего повышенный риск возникновения фибрилляции и трепетания желудочков).

С помощью воздействия на позвоночник и нервно-мышечный аппарат методами мануальной медицины возможны нормализация взаимоотношений в сердечно сосудистой системе (нормализуется интервал QT и нейромедиаторный обмен), в центральной нервной системе и т.д.

В литературе накоплен опыт, показавший эффективность мануальной терапии при целом ряде заболеваний органов и систем не относящихся к опорно-двигательной системе: ИБС, при которой остеохондроз способствует развитию кардиальгического синдрома сложного генеза, стенокардии положения, миокардиодистрофии, дисциркуляторной энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне; нервно-психические заболевания: энурез у детей; холецистопатии, дискинезии желчевыводящих путей; заболевания и дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; заболевания легких, плевры. Это неполный перечень заболеваний, освещенных в литературе, свидетельствующих о патогенетическом влиянии остеохондроза на их патоморфоз (стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни). Таким образом, доказан единый вертебровисцеральный и висцеровертебральный механизм. Вот почему в некоторых случаях вертеброгенных болевых синдромов, когда не учитывается висцерально-вертебральный механизм, требующий одно

временного лечения и позвоночника, и внутренних органов, мануальная терапия бывает мало эффективна. Без учета патогенетического влияния заболеваний других органов на остеохондроз позвоночника и его клинические проявления, и обратное влияние остеохондроза на эти органы в современной медицине невозможно адекватно программировать и лечебно-реабилитационные, и профилактические мероприятия.

В начало документа.

Дата добавления: 2015-10-13