Записи дежурного врача при приеме больного

На современном этапе участковый врач, врач станции скорой помощи, врач медико-санитарной части (МСЧ) призводства, врач воинской части остаются ключевыми фигурами в ранней диагностике инфекционных боль­ных. Приходится учитывать, что основная часть квалифицирован­ных врачей-инфекционистов работает в стационаре. В качестве помощника дежурного врача в клинике инфекционных болезней, дежурного врача в окружных госпиталях зачастую выступают врачи-интерны, клинические ординаторы, прикомандированные врачи-стажеры. Поэтому уровень диагностики в при­емном отделении нередко определяется врачами общей практики.

Но все-таки дежурный врач в приемном отделении инфекцион­ного стационара более опытный, чем врачи догоспитальных эта­пов. У дежурного врача высокая настороженность по отношению к инфекционным заболеваниям, больше уверенности, так как все­гда имеется возможность получить консультацию по "неясному" больному и тактике его лечения.

Дежурный врач должен вкратце записать то, что запишет потом подробно лечащий врач. Поэтому записи жалоб, анамнеза с первыми проявлениями начинающегося заболевания с указанием времени, мес­та заболевания и предшествующего лечения должны быть краткими, лаконичными и точными. Очень важно сразу же тщательно изучить сопроводительные документы (направление, записи в амбулаторной карте и т.п.), опросить подробности анамнеза у сопровождающих, родственников, родителей больного ребенка (весь­ма важно!). Эта информация необходима потому, что после поступле­ния больного в инфекционный стационар ее получить очень трудно, а порой из-за упущенного времени - невозможно.

При поступлении тяжелого больного, особенно с временно неуточненным диагнозом или в выходные дни, дежурные врачи вно­сят дополнительные записи, обычно, в разделе ИБ "Течение болез­ни", четко обозначая дату и время повторного осмотра.

В записях дежурного врача следует придерживаться следующих особенностей:

- записывать необходимо существенное и главное;

- не изменять без основания диагноз направления при критическом отношении к нему;

- состояние больного и диагноз должны логически соответство­вать проявлениям болезни;

- тяжелым больным заполнить реанимационный лист и обосновать его назначение в ИБ после постановки диагноза;

- оформить обьем клинико-лабораторных, бактериологических, вирусологических, серологических, инструментальных и/или других диагностических исследований необходимых для подтверждения или уточнения диагноза;

- при назначении люмбальной пункции в ИБ обосновать необходимость ее проведения, время, выбор метода обезболевания и асептики, технику проведения пункции, описать визуально характер спинно-мозговой жидкости и время ее истечения, произвести забор в три пробирки - для общего анализа (реакция Панди), биохимического анализа (определение сахара и хлоридов), бактериологического исследования с обязательным соблюдением правил асептики и температурного режима (37 градусов). Время, техника проведения люмбальной пункции с указанием метода асептики и обезболевания, характер спинно-мозговой жидкости и количество жидкости взятой для лабораторных исследований заполняется врачом, проводившим данную процедуру, подписывается разборчиво врачами проводившим люмбальную пункцию и/или назначившим ее или ассистировавшим при проведении данного исследования;

- описать визуальную характеристику рвоты, ее частоту, количественную и качественную характеристику рвотного содержимого; взятие проб на анализы - общий, биохимический (токсический), бактериологический;

- описать визуальную характеристику стула, его частоту, количественную и качественную характеристику испражнений; взятие проб на анализы - общий, яйца гельминтов, биохимический (токсический), бактериологический;

- описать визуальную характеристику мочи, количество, цвет; частоту и характер мочеиспусканий; взятие проб на анализы - общий, биохимический (токсический), бактериологический;

- заполнять ИБ аккуратно, ставить разборчиво подпись дежурного врача.

Записи дежурного врача имеют значение для определения тактики неотложной помощи инфекционному больному, а в особых случаях возрастает их юридическая значимость.

Диагноз инфекционного заболевания при поступлении больного в лечебное учреждение имеет не только клиническое, но и эпидемиоло­гическое значение. После получения извещения о появлении инфекци­онного больного в коллективе или квартире/доме, по зара­нее составленному плану, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий.

После оформления документов, записи дежурного врача в ИБ с опреде­лением вида санитарной обработки и способа доставки больного в от­деление, проводится средним и младшим персоналом санитарная обработка и доставка больного из приемного отделения в лечебное. Вид и объем санитарной обработки зависят от нозологи­ческой формы инфекционных заболеваний и состояния больного: полная или упрощенная ванна, душ. Доставка в отделение: на носилках, пеш­ком, под руки с сопровождающим. Необходимое подчеркивается. Больных, которым дежурный врач поставил диагноз менингита, брюшного тифа, или иного инфекционного заболевания, протека­ющего в тяжелой форме, при подозрении на острый аппендицит, "острый живот" и т.п., доставляют из приемного отделения в ле­чебное на носилках.

Дата добавления: 2015-09-06