Status localis.

Область правой голени не изменена. Через кости правой голени проведены 6 спиц, закрепленных в трех кольцах дистракционно-компрессионного аппарата.

На коже имеются имеются шрамы от заживших ран. Правая и левая нижние конечность имеют оиднаковую дилну. Объем конечности одинаков с обеих сторон. Подвижность голени ограничена из-за наложенного дистракционно-компрессионного аппарата. Больной способен совершать активные движения.

IV. Предварительный диагноз и его обоснование

Жалобы на боли, потерю возможности совершать активные движения в правой нижней конечности и потерю ее опорной функции в результате полученной травмы указывали на вероятность перелома обеих костей правой голени. Для уточнения диагноза необходимо изучить результаты дополнительных исследований. Нужно было сделать рентгенологический снимок правой голени в двух проекциях; выполнить: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови,, ЭКГ.

V. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Заключение по рентгенограмме от 18.08.2000.

На снимках в прямой и боковой проекции правая голень. Имеется многооскольчатый полный перелом обоих диафизов костей правой голени со смещением под углом и по ширине.

Заключение по рентгенограмме от 28.08.2000.

На снимках в прямой и боковой проекции правая голень. Наложен компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, наблюдается консолидация перелома обоих диафизов костей правой голени, смещение отсутствует.

RW отрицательна.

Общий анализ крови от 20.08.2000

Hb 145 г/л

Эритроциты 4,5х10¹²/л

ЦП 0,9

Лейкоциты 6х10⁹/л

В %: Базофилы-0

Эозинофилы-0

Нейтрофилы:

Палочкоядерные-2

Сегментоядерные-59

Лимфоциты-36

Моноциты-3

СОЭ 16 мм/ч

Биохимическое исследование крови от 28.04.2000:

билирубин общий 12

тимоловая проба 2,0

сулемовая проба 1,8

мочевина 8,2

креатинин 83,5

АСТ 0,2

АЛТ 0,2

глюкоза 4,1

щелочная фосфатаза 1,6

амилаза 10,4

белок 70,6

K 4,4

Na 144

Общий анализ мочи от 28.04.2000

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

r=1,018

Белка нет

Плоский эпителий – 2-4

Лейкоциты – 4-5

ЭКГ от 21.04.2000.

Заключение: ЧСС 72 в минуту, синусовый ритм.. Электрическая систола в норме.

ЭФГДС от 28/04/2000:

Протокол: аппарат проведен в желудок, поочередно удалены 3 лигатуры. Отмечается небольшое контактное кровоточивость.

VI. Обоснование клинического диагноза.

Основное заболевание: Приобретенный травматический неосложненный многооскольчатый первично открытый полный перелом обоих диафизов костей правой голени со смещением под углом и по ширине

Наряду с данными анамнеза (вид и характер травмы – прямого механизма в виде удара по наружной поверхности голени, жалобы больного непосредственно после ее получения – боль, отсутствие активных движений, потеря опорной функции правой нижней конечности) полученные результаты дополнительных исследований (данные рентгеннограмм) убедительно доказывают существование у больного многооскольчатый первично открытый полный перелом обоих диафизов костей правой голени со смещением под углом и по ширине.

VII. Комплексное лечение

I. Оперативное

Больному наложен компрессионно-дистракционный аппарат c целью погружного внеочагового компрессионного остеосинтеза.

II. Консервативное.

Поскольку в данном случае мы имеем дело с открытым переломом голени, не исключена возможность развития инфекционного процесса. С целью его профилактики необходимо назначить антибиотикотерапию:

Ампициллин – 0,5 г*4 р в день в/м,

Гентамицин – 80 мг*4 р в денб в/м.

В качестве общеукрепляющего лечения для скорейшей консолидации перелома следует назначить:

Дата добавления: 2015-09-03