III. Настоящее состояние (Status prаesens)

Общее состояние удовлетворительное.

Температура тела 36,6° С.

Сознание ясное.

Положение в постели – активное.

Конституция – нормостеник. Умеренного питания.

Кожа сухая с пигментными пятнами. Без уплотнений. Тургор кожи – не понижен. Кожные придатки без особенностей.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита.Толщина складки на уровне пупка – 3 см. Равномерно распределена. Отеков нет.

Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Локомоторный аппарат (см. St. localis). Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены, при поколачивании безболезненны. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме, за исключением правого коленного сустава (движения ограниченны за счет наложенного компрессионного-дистракционного аппарата). Мышцы развиты удовлетворительно, тонус их нормальный, сила достаточная.

Органы дыхания. Дыхание через нос. Тип дыхания грудной. ЧД 16/мин. Форма грудной клетки соответствует конституции. Обе её половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Мышцы, ребра, хрящи, точки Валле безболезненные. Эластичность грудной клетки умеренная. Верхушки легких выстоят на 3 см спереди и расположены на уровне VII шейного позвонка сзади с обеих сторон. Нижняя граница легких по линиям: передней подмышечной VII ребро, средней подмышечной – VIII, задней подмышечной – IX, лопаточной – X, околопозвоночной – остистый отросток Th_XI грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 5 см. Перкуторно над легкими легочный звук.

Дыхание везикулярное.. Бронхофония слабая проводится во все отделы с одинаковой силой.

Органы кровообращения.

Сердце. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпируется в V межреберье слева в 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Дрожания над областью верхушки, мечевидным отростком, основанием сердца, во втором межреберье справа и слева у грудины и в области абсолютной тупости сердца отсутствуют. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – на 1,5 см от правого края грудины, верхняя – верхний край IV ребра. Сосудистый пучок – его границы не выходят за края грудины (ширина 4 см). Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя – по нижнему краю IV ребра. Тоны звучные. У верхушки I тон громче II тона, однокомпонентный, средней громкости. На основании II тон громче I тона, однокомпонентный, средней громкости. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости (акцента II тона нет). Ритм тонов двухчленный, ритм сердца правильный, нормокардия. ЧСС 72 уд./минуту. Внутрисердечные и экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Сосуды. Артерии. Пульс на лучевых артериях 72 в минуту, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, нормальный по форме и величине. Артерии на конечностях и шее не видны, пульсация их не видна. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, без уплотнений, легко сжимаемая. Пульсация на артериях – височных, сонных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, большеберцовой и тыла стопы – имеется, нормальная. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты имеется. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенной, почечных артерий, а также дуги аорты и её брюшного отдела шумы отсутствуют.

АД левая рука правая рука

1. 120/70 122/68

2. 118/72 120/70

АД – 120/70

Вены. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не набухшие, без узловатости. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют.

Органы пищеварения.

Полость рта, зев, глотка. Зубы: есть кариозные. Десны чистые. Язык с белым налетом, не отечный, сосочки сглажены. Зев не изменен.

Пищевод. Глотание свободное, безболезненное.

Живот нормальной формы, неуплощен. Тонус мышц в положении лёжа на спине слабый, одинаковый на симметричных участках. Грыж передней брюшной стенки нет. Болезненность передней брюшной стенки не выявлена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации редкие перистальтические шумы.

Желудок. Область эпигастрия не выбухает, при пальпации болезненна. Контуры желудка не видны. Нижняя граница желудка не пальпируется.

Сигмовидная кишка. Пальпаторно гладкая, безболезненная, плотная, смещаема на 3см. Не урчит.

Слепая кишка. Пальпируется в виде короткого цилиндра, мягкая, эластичная, безболезненная, урчит.

Конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются.

Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 3 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, урчит.

Нисходящая толстая кишка при пальпации плотная, неподвижная безболезненная диаметром 3 см, не урчит.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде трубки диаметром 2 см мягкая безболезненная, не урчит.

Печень. Область правого подреберья не выбухает. Размеры по М.Г. Курлову 9х8х7 см. Край печени не выходит за край реберной дуги (не пальпируется).Область печени безболезненная.

Желчный пузырь. Не пальпируется. Область его проекции безболезненная. Симптомы Грекова-Ортнера, Кера, френикус – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной, акромиальной точках отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, область её проекции пальпаторно безболезненна.

Селезёнка. Левое подреберье не выбухает. Перкуторные размеры: длинник – 9 см, поперечник 7 см. Край не пальпируется. Область левого подреберья при пальпации безболезненная.

Органы мочевыделения.

Почки. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются в положениях лежа на спине и стоя. Область почек при пальпации безболезненная.

Мочевой пузырь. Не выходит из лона.

Мочеточники. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Мочеиспускание безболезненное.

Половая система. Оволоснение и грудные железы по мужскому типу. Вторичные половые признаки выражены.

Эндокринная система. Пропорции тела не нарушены. Распределение волос соответствует полу. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Мари, Штельвага отрицательные.

Органы чувств. Зрение, вкус, слух, осязание, обоняние в норме.

Нервная система. Ориентирован в месте и времени. Легко вступает в контакт. Настроение ровное. Признаков расстройства двигательной и чувствительной сфер нет. Сон 6-8 часов.

Дата добавления: 2015-09-03