Синдром болевой дисфункции

ВИСОЧНО-НИЖНЕ-ЧЕЛЮСТНЫХ

СУСТАВОВ*

Среди заболеваний височно-нижне-челюстных суставов наиболее распространен­ным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС).

Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос­палительные и дегенеративные заболевания.

Клиника

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и сложна, часто сопровождается невралгическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей, снижением слуха, головными болями, голово­кружением, слезотечением. В связи с этим зна­чительная часть таких больных первично обра­щается к врачам других профилей (отоларингологам, невропатологам, офтальмо­логам, терапевтам, хирургам), которые, будучи

недостаточно знакомыми с данным заболевани­ем, часто ограничиваются только симптоматиче­ским лечением. В подобных случаях, в связи с отсутствием этиологического лечения, напряже­ние жевательных мышц возрастает, а со време­нем в спазмированных мышцах образуются «узелки некроза». В результате нарушается функция жевательных мышц, наступает диско-ординация в их работе. Симптомы дисфункции жевательных мышц могут существовать и разви­ваться на протяжении длительного времени и привести к морфологическим изменениям в ви-сочно-нижнечелюстном суставе и зубах (Harold Gelb, 1985).

Дифференциальный диагноз и лечение

Дифференциальная диагностика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС, разрабо­танные А. И. Мирзой по материалам исследова­ния и лечения 266 больных, приводятся в табл. 14 а, б, в, г.

' Этот раздел представлен по материалам докторской диссертации и публикаций в прессе (1989-1993) работ А. И. Мирзы.

228 Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицеаой хирургии а хирургической стоматологии

Таблица 14 а

Двффереяц—ль— д—гвостяк* —более 'пето встречмнцпся заболеем—1 —сочво-в суетам (А. И. Мщиа. 1993)

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы л"⁰" ______________

дисфункции острый хроничес-

____________ _______ ______ _______ кий ___

Жалобы

Головная боль (постоянная, тупея, ноющая) +++ ++

Тупая, ноющая боль • области ВНЧС +++ ++

Резкие боли в суставе ВНЧС ++ *++

Острое начало заболвввния +* *++

Хроническое точение заболевания (от 6-ти мвс до нескольких лет) ++ ++ +++ Боль усиливается

при движении нижней челюсти ++ +++

при попытке широко открыть рот ++ +++ + +

во время приема пищи, особенно твердой ++ +++ +* ++

вследствие эмоционального напряжения +++ •г • ++

после переохлаждения + +++ +*+ ++

после длительного разговора ++ *++ +++ ++ Открывание рта ограничено из-за болей (до 10 мм) +++

Невозможность движений нижней челюстью ++ +++ Боль иррадиирует

в ухо ++ +++

в висок ++ +++ в теменную область • +++ ++

в глотку ++

вязык ++

в затылок +++

в боковую часть шеи <•++

в руку *++

Щелканье е височио-нижнечелюстном суставе -(-м-

Хруст в височиоч*|живчвлюстном суставе ++ +++

Снижение слуха +++ +•*•

Чувство заложенное™ е ухе (шум) +++ +

Слезотечение ++* + ++

Светобоязнь +++ +

Подергивание мышц под глазом +++

Скрвжвтание и сжатие зубов во сне +++

Чувство сведения челюстей после сна +++

Чувство скованности и боли а жевательных мышцах ++* * ++

Чувство жжения ао рту +++

Туголодвижность в суставе в конца дня ++ +++

Тугоподвижиость, скованность в суставе по утрам + ++ +++

В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается» * +++

Парестезия слизистой полости рта +*+

Повышение температуры тела +++

И. Анамнез мболеваиия

Острое начало +++

Внезапное повышение температуры тела +++

Установлен ревматизм +++

Установлен полиартрит +++ ++ Заболевание началось внезапно

во арамя пережевывания твердой пищи +++

при широком открываиии рта +++

на приеме у стоматолога +++

после пробуждения +++

после пломбирования зубов +< +

после протезирования зубов +++

после удара (ушиба) в нижнюю челюсть + +++

после удара в область ВНЧС + +++

Заболесаниа началось постепенно с тугоподвижности, скованности движений +++ нижней челюсти по утрем

Часть IV Воспалительные заболевания 229

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы левой ______________

дисфункции острый хроничвс-_____________ кий

Тугоподвижность в суставе временами проходила +**

Заболевание характеризуется волнообразным течением с периодическими обо + ++ +++

стрениями Провоцирующими факторами являются

переохлаждение»++ ++

стресс (нервное напряжение) •'•++

прием твердой пищи +++ *+ +

широкое открывание рта ++* ++ +

III. Д*нны* объективных исследований суставов и жевательных мышц Щелканье +*+

Хруст +++ Крепитация +++

Открывамие рта ограничено ++ +++ + +

При открывании рта нижняя челюсть смешается а сторону +++ ++ + +++ При опускании нижняя челюсть совершает 8-обраэное движение +++ Отмечается асимметрия лица

глазная щель уже (на соответствующей стороне) +++

угол рта приподнят (на соответствующей стороне) +++ Тягучая слюна +++ Отложение зубного камня +*+ Следы истирания на зубах +++ Не определяется состояние фиэиологаческого покоя нижней челюсти +++

Боль резко увеличивается при любых движениях нижней челюсти +++

Асимметрия лица за счет отечности •*•++

Гематома на лице +++

Ссадины на лице +++

Припухлость впереди козелка уха +++ Наличие болезненных и спазмированных участков в мышцах

собственно жевательной <•++

височной +++

латеральной крыловидной +++

медиальной крыловидной +++

надподъяэычных +**

грудино-ключично-сосцееидных +++

задних шейных ++*

Отсутствие признаков воспаления в области ВНЧС +++ ++ + Наличие признаков воспаления в области ВНЧС

гиперемия +++

отечность (припухлость) *+

болезненность +++

нарушение функции сустава ++ При пальпации наружного слухового прохода

слуховой проход свободный *+* * +++

слуховой проход сужен, болезненность +++ ++

передняя стоика безболезненная <•++

передняя стенка болезненная +++ + +

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная +++ +*

Боль в суставе усиливается при надавливании на подбородок +++ ++ +

Повышена чувствительность коки лица в области ВНЧС, виска, околоушной об- +++ ++

гшсти

Снижена чувствительность в этих же областях +++

Боль при надавливании на козелок уха +++ ++

Офаничен объем движений нижней челюсти на одной стороне ++ +++ *+

Увеличен объем движений нижней челюсти на другой стороне ++ +++

Температура тела повышена *++ +

Изменения е крови +++ +

Костные структуры ВНЧС не изменены +++ ++

Асимметрия расположения суставных головок <•<•+ ++ +

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Симптомы

Артроз

Синдром бо- Артрит левой

дисфункции острый

хроничес­ кий

Асимметрия суставных щелей Расширение суставной щели Сужение суставной щели

Эрозия кортикальной пластинки суставной головки и суставного бугорка Уплотнение (склероз) кортикальной пластинки суставной головки и суставного

бугорка Наличие эпофитое (шпор) на суставных поверхностях

Деформация головки нижней челюсти Уплощамив суставного бугорка Укорочение шейки суставного отростка

Таблица 14 б

Давиые абсолютных температур ("С) при различных заболеваших ВНЧС (А. И. Мирза)

Контрольная группа Синдром болевой Артрит Артроз дисфункции

Исследуемая область До После До После До После До После

приема приема приема приема нитроглицерина нитроглицерина нитроглицерина нитроглицерина

Кожная проекция ВНЧС 362t003 3692±013 364±01 3687*012 37821001 3865t013 3575t003 3628ЮОЗ Кожная проекция жева- 3571*014 3611*003 3731*011 3633*017 374т*013 3803*007 3521*002 359202 тельных мышц

Таблица 14 в

Дайте градиентов температур (ЛТ, *С) при различных заболеваших ВНЧС (по материалам акт—вой термограф-) (А. И. Мирза)

Исследуемая Контрольная группа Синдром болевой Артрит Артроз дисфункции

область До После До После До После До После

приема нитроглицери- приема нитроглицери- приема нитроглицери- приема нитроглицери­на на на на

Кожная проекция ВНЧС 036*003 087*002 135*002 043*032 187*017 213*005 -063*002 02*002 Кожная проекция жева- 032*004 063*011 096*013 046*001 113*002 176*003 -013*003 036*002 тельных мышц

После опроса и объективного обследования больного по всем тестам, представленным в таблицах 14 а, б, в, врач легко может провести дифференциальную диагностику между СБД, артритами и артрозами ВНЧС, а выбрать схему предстоящего лечения ему могут помочь ориен­тиры, представленные А И Мирзой в таблицах под номером 14 г (разделы. 1-А тип, 1-Б тип, 2 тип, 3 тип)

Благодаря столь детальному тестированию жалоб больных и объективных данных (визуальных, пальпаторных, функциональных, абсолютных показателей температур в кожной проекции ВНЧС и жевательных мышц, данных ингредиентов температур в этих же проекциях) значительно облегчается задача лечения столь сложных стомато-неврологических больных.

Часть IV Воспалительные заболевания

Таблица 14 г

Характеристика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС в зависимости от типа смещения нижней челюсти (но А. И. Мирзе)

I-A тип — смещение нижней челюсти вправо (в положении привычной окклюзии)

Правая сторона

Левая сторона

Клиническая картина

Возможное лечение

Клиническая картина

Возможное лечение

Добиться двустороннего жевания Повышающие прикус пломбы коронки протезы калпы иаку-сочные пластинки

Жалобы тулье ноющие боли в области правого ВНЧС Боль связана с движением нижней челюсти и усиливается при же­вании Боль иррадиирует в пра­вое ухо висок заушную и те­менную области Чувство зало-женности или ползания мурашек в правом ухе Слезотечение из правого глаза

Объективно определяется бо­лезненность и уплотнения

• собственно жевательной мыш­цы

средних и задних пучков височ­ной мышцы

заднего брюшка двубрюшной мышцы

Отмечается стертость бугров на жевательных зубах

Привычная сторона жевания -правая

Нижний зуб мудрости выдвинулся в сторону отсутствующего анта­гониста

Перекрестный прикус

Занижены окклюзионные контак ты искусственных зубов на не съемных и съемных протезах

Феномен Годона-Попова блоки­рующий смещение нижней че­люсти влево

Рентгенологически в положении привычной окклюзии определя­ется смещение правой сустав­ной головки вверх и кзади

Электромиографически отмеча­ется повышенная амплитуда биопотенциалов правой височ­ной и собственно жевательной

Блокада двигательных пучков тройничного нерва по Егорову (у подвисочного гребня) Противо­болевая терапия (электростиму­ляция. ацвтилсалициловая ки­слота или один из следующих препаратов вольтарен. индоме-тацин, бруфен и др)

Электростимуляция жевательных мышц, массаж миогимнастика, компрессы

Устранение окклюзионных нару­шений Двустороннее жевание

Удалить или укоротить нижний правый зуб мудрости предот­вратив его дальнейшее выдви­жение Ортодонтическое лечение Повысить окклюзионные контак­ты переделав протезы

Устранить феномен Годоно-Попова

Установить нижнюю челюсть в правильное положение (нормализовать окклюзию, снять спазм жевательных мышц)

Устранить окклюзионные нару­шения Электростимуляция над-подъязычных мышц

Жалобы щелканье в левом ви-сочно-нижнечелюстном суставе

Объективно болезненность и уплотнения наружной крыло-видной мышцы слева (за бугром верхней челюсти)

Периодонтит моляров или пре-моляров

Верхний левый зуб мудрости вы­двинулся в сторону отсутствую­щего антагониста

Перекрестный прикус Частичное и полное отсутствие жевательных зубов

Феномен Годона-Попова, блоки рующий смещение нижней че­люсти влево

На сагиттальной томограмме в положении привычной окклюзии определяется смещение головки нижней челюсти вперед и вниз

На электромиограмме определя­ются отдельные залпы биопо­тенциалов с височных и жева тельных мышц, совпадающие со щелканьем

Ограничить движение в суставе Нормализовать высоту прикуса

Электростимуляция надподъя-зычных мышц левой стороны Миогимнастика

Лечение периодонта

Пришлифовка пломб Замена несъемных протезов Коррекция съемных протезов капп наку-сочных пластинок

Удалить или укоротить верхний левый зуб мудрости, предотвра­тив его дальнейшее выдвиже­ние

Ортодонтическое лечение

Рациональное протезирование

Устранить феномен Годоно-Попова

Установить нижнюю челюсть в правильное положение (нормализовать окклюзию, сиять спазм жевательных мышц)

Электростимуляция Миогимна­стика

1-Б тип - смещение нижней челюсти влево (в положении привычной окклюзии)

Правая сторона Левая сторона

Клиническая картина Возможное лечение Клиническая картина Возможное лечение

Жалобы щелканье в правом ви- Ограничить движение в суставе Жалобы тупые ноющие боли в Блокада двигательных пучков сочно-нижнечелюстном суставе Нормализовать высоту прикуса области левого ВНЧС Боль свя- тройничного нерва по Егорову (у

сти и усиливается при жевании болевая терапия Боль иррадиирует в левое ухо. (Электростимуляция ацетилса-висок, заушную и теменную об- лициловая кислота или один из пасти Чувство заложенное™ следующих препаратов вольта пли ползания мурашек в левом рен индометации, бруфен и ухе Слезотечение из левого др) глаза Объективно болезненность и Электростимуляция надподъя- Объективно определяется бо- Электростимуляция жевательных

видной мышцы справа (за бут Миогнмнастика - собственно жевательной мыш компрессы

средних и задних пучков височ­ной мышцы

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

Правая сторона

Левая сторона

Клиническая картина

Возможное лечение

Клиническая картина

Возможное лечение

• заднего брюшка двубрюшной

Отмечается стертость бугров на Ус жевательных зубах шений Двус Привычная сторона жевания - Добиться двуст левая

юзионных нару-

Нижний зуб мудрости выдвинул- Удалить или укоротить нижний ся в сторону отсутствующего зуб мудрости, предотвратив его антагониста дальнейшее выдвижение

Ортодонтическое лечение Повысить окклюзионные контак­ты. переделав протезы Устранить феномен Годоно-Попова Установить нижнюю челюсть в правильное положение (нормализовать окклюзию, снять спазм жевательных мышц) Устранить окклюзионные нару­шения Электростимуляция над-подъязычных мышц Устранить окклюзионные нару­шения Снять спазм жеватель­ных мышц

Периодонтит моляров или пре­моляров Повышающие прикус пломбы,

коронки, протезы, каппы, наку-

сочные пластинки

Верхний правый зуб мудрости аьщвинулся в сторону отсутст вующего антагониста

Перекрестный прикус Частичное и полное отсутствие жевательных зубов

Феномен Годона Попова, блоки­рующий смещение нижней че­люсти вправо

Рентгенологически в положении привычной окклюзии определя ется смещение головки нижней челюсти вперед и вниз

Электромиографически регист­рируются отдельные залпы био­потенциалов с височных и жева­тельных мышц совпадающие со щелканьем

Лечение периодонта

Пришлифовка пломб Замена несъемных протезов Коррекция съемных протезов, калп. наку-сочных пластинок

Удалить или укоротить верхний правый зуб мудрости предот­вратив его дальнейшее выдай

Ортодонтическое лечение Рациональное протезирование

Устранить феномен Годоно-Попова

Установить нижнюю челюсть в

правильное положение

(нормализовать окклюзию снять

спазм жевательных мышц) Электростимуляция Миогимна-

стика

Перекрестный прикус

Занижены окклюзионные контак­ты искусственных зубов на не­съемных и съемных протезах

Феномен Годона-Попова, блоки­рующий смещение нижней че­люсти влрво

Рентгенологически в положении привычной окклюзии определя­ется смещение левой суставной головки вверх и кзади

Электромиографически отмеча­ется повышенная амплитуда биопотенциалов левой височной и собственно жевательной мышц

Термографически отмечается гмпертермия левой околоушно-жевательной области (ДТ=1 5-2 2 •С)

II тип - смещение нижней челюсти кзади (в положении привычной окклюзии)

Клиническая картина

Лечение

Жалобы

двусторонние тупые боли в области правого и левого височно-нижнечелюстного сустава.

• боли связаны с движением нижней челюсти и усиливаются при

боли также усиливаются в положении на спине

• щелканье в суставах

• в начале открываиия рта

• в конце закрывания рта Объективно Болезненность и уплотнения

задних пучков височных мышц.

мышц дна полости рта,

шейных мышц,

затылочных мышц Со стороны зубных рядов возможны

• двухсторонняя стертость жевательных зубов или их кариозное разрушение

• уменьшение высоты коронок премоляров и моляров в результате

чрезмерного их препарирования под коронки или мостовидиые

протезы

нижние зубы мудрости выдвинулись в сторону отсутствующих ан­тагонистов

двухсторонняя потеря жевательных зубов (при ортогнатичвском и

прогнатическом прикусе) Рентгенологически в положении привычной окклюзии наблюдается

смещение суставных головок кзади сужение верхне- и заднесу-

ставных щелей Электромиографически регистрируется повышение биопотенциалов

височных и собственно жевательных мышц

Электростимуляция надподъязычных мышц Миогимнастика

Ацетилсалициловая кислота или один из следующих препаратов амидопирин, анальгин, индометацин, бруфен (ибупрофен)

Ограничение открывания рта

Электростимуляция Гипотермия (хлорэтил) Компрессы

Санация и восстановление высоты премоляров и моляров коронка­ми и другими протезами

Вое

в нормальной высоты премоляров и моляров Заме­

на неполноценных протезов

Удаление или укорочение нижних зубов мудрости, в также преду­преждение их дальнейшего выдвижения Рациональное протезирование

уств!

я челюсти а правильном положении

Воо

ильной межчелюстной взаимосвязи

Электростимуляция надподъязь Миогимнастика массаж

Часть IV. Воспалительные заболевания

III тип — смещение нижней челюсти кпереди (в положении привычной окклюзии)

Клиническая картина

Лечение

Жалобы Двухсторонние тупые ноющие боли в области правого и левого височно-

нижиечелюстного сустава Боли связаны с движениями нижней челюсти и

усиливаются при жевании Щелканье а суставах

• в конце открыаания рта,

• в начале закрывания рта

Временами щелканье самопроизвольно исчезает

Объективно Болезненность и уплотнение

• наружных крылооидных мышц справа и слева,

• передних пучков височных мышц

• чрезмерное протруэионное движение обеих суставных головок (разболтанность суставов)

Повышение окклюзионной высоты в области жевательных зубов на плом­бах. протезах с двух сторон

Стертость зубов при прогвиичвском и прямом прикуса

Рентгенологически на сагипальных томвграммах ВНЧС наблюдается сме­щение суставных головок кпереди, расширение эадне- и верхнесуставной щели

На рентгенограммах суставов при максимально открытом рте наблюдается расположение суставных головок у вершин суставных бугорков

Элактромиографически регистрируется повышение биопотенциалов собст­венно жевательных и височных мышц, снижение биопотенциалов над-подъязычных мышц.

Элехтростимуляция собственно жевательных и височных

мышц Массаж, компрессы Ацетилсалициловая кислота или амидопирин или анальгин

или индометацин, или бруфен (ибупрофеи) Ограничить открыаание рта Аппарат П С Ходороеича-В И Бургонской или

Ю А Петросова Электростимуляция собственно жевательных и височных

мышц Миогимнастика Электростимуляция Миогимнастика Массаж

Утончить оклю;

рхности пломб

Переделать неполноценные протезы

Рациональное протезирование

Восстановление правильной межчелюстной взаимосвязи

Электростимуляция мышц дна полости рта

Миогимнастика

Массаж

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ГЛАВА XXI

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*

Реабилитация вышеупомянутой группы больных — это система государственных, соци­ально-экономических. медицинских, профес­сиональных, педагогических, психологических и других мероприятии, направленных на преду­преждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на воз­вращении бальных и инвалидов (детей и взрос­лых) в общество и к общественно-полезному труду При реабилитации больного выделяется два основных направления: медицинская и со­циально-трудовая реабилитация. Задачей меди­цинской реабилитации является максимальное восстановление утраченных или ослабленных функций, а проводится она по следующим принципам: 1) раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) этапное лечение от начала за­болевания до окончательного его исхода;

3) преемственность и непрерывность лечения на всех этапах, его комплексность;

4) индивидуализация реабилитационных меро­приятий с учетом личностных особенностей ка­ждого больного

В решении поставленных задач решающее значение имеет этапность и преемственность в работе различных учебных учреждений. Реаби­литация больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации должна осуществляться в том же кабинете, в котором осуществляется реабилитационные мероприятия по отношению к больным с повреждениями лица, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов и полости рта.

Дата добавления: 2015-09-02