Физические упражнения для составления комплексов лечебной гимнастики при лечении абсцессов клыковой ямки н флегмон подглазничной области

Раздел занятий

Описание упражнений

Дозировка

Методические указания

Вводный Сидя руки на коленях Статические 2 мин дыхательные упражнения Упражнение для верхних конечностей в 4-5 раз сочетании с иимическими движениями Основной Сидя. специальные мимические и 10-15 мин жевательные движения (упражнения для мышц лица и жевательных мышц, мышц языка и неба) Заключительный Комбинированные дыхательные упражнения 2-3 мин в сочетании с движениями конечностей и головы в различных направлениях Упражнение на расслабление конечностей, 1 2 мин туловища и мышц челюстно-лицевой области

Проводятся а медленном темпе, сосредоточение на выдохе Медленный темп Включаются наиболее доступные мимические движения для выполнения Упражнения проводятся с небольшой амплитудой. не вызывая болевых ощущений симметрично для здоровой и больной половины лица Движения головы проделываются а полном об-ьемо соблюдается ритм дыхания Медленный темп

рации в 2 4 раза превышает уровень калликреи-на в плазме здоровых людей. Наряду с этим, со­держание кининогена значительно снижено в 1 сутки заболевания, а уровень кортизола в 2 раза превышает физиологическую норму. При благо­приятном течении послеоперационного периода все эти показатели, свидетельствующие об адап­тации организма к необычной в нем ситуации (флегмона, наркоз, операционный стресс, по­слеоперационные боли), постепенно нормали­зуются. Если же наблюдается снижение уровня кортизола ниже нормы, это служит плохим прогностическим признаком, указывающим на срыв компенсаторных возможностей организма больного и требующим коррекции глюкокорти-коидной недостаточности.

Если одонтогенная или стоматогенная флег­мона протекает особенно тяжело, то для сниже­ния кининогенеза необходимо включить в ком­плекс лечебных мероприятий поливалентные ингибиторы протеиназ — контрикал, трасилол, гордокс (В. И. Карандашов и соавт., 1983). Это же относится и к необходимости снижения по­вышенного содержания глюкозы и азота моче­вины в крови до нормального уровня, нормали­зации содержания электролитов (В. С. Ста-родубцев и соавт., 1983)

Среди осложнений одонтогенных флегмон особо достойны внимания одонтогенные медча-стиниты. По данным литературы и нашим лич­ным наблюдениям, одонтогенныи медиастинит - очень тяжелое гнойное осложнение, которое в свою очередь может осложниться множеством тяжких заболеваний. Поэтому профилактика одонтогенного медиастинита и лечение его должны быть направлены на тщательное и множественное дренирование очагов флегмо-нозного воспаления в челюстно-лицевой облас­ти и на шее, комплексную антибактериальную, дезинтоксикационную и гипероксибарическую терапию. Большое значение имеет своевремен­ное (предельно раннее) привлечение к лечению медиастинита квалифицированного торакаль-

ного или общего хирурга, владеющего методами торакотомии, пункции перикарда и плевраль­ной полости, перевязки крупных сосудов шеи.

В случае развития заднего медиастинита, или его сочетания с передним, В. Г Центило (1986) успешно пользуется методикой дренирования воспалительного процесса, описанной ниже.

Лечение

Лечение таких больных должно проводиться под контролем иммунологичсских показателей (количество Т-клеток, сывороточных бетализи-нов; титр специфических антител и т д.).

Важнейшим патогенетическим фактором раз­вития асфиксии, ателектаза, воспалительных бронхо-легочных осложнений, летального исхода является аспирация (П. Ю. Столярснко, А. П. Кирсанов, И. М. Федяев, 1991). У боль­ных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, она может встре­чаться в двух вариантах — в виде однократной аспирации (во время наркоза) и аспирацион-ного синдрома. Последний возникает чаще и характеризуется перманентной аспирацией, обу­словленной нарушением замыкательной функ­ции надгортанника, угнетением кашлсвого реф­лекса. Расстройство функции надгортанника развивается вследствие нарушения акта глота­ния, операционной травмы мышц дна полости рта, глотки, а также нарушения иннервации и отека мягких тканей ротоглотки и надгортанни­ка.

С целью совершенствования диагностики ас-пирационного синдрома П. Ю. Столярснко (1989) разработал рснтгсноконтрастный способ исследования, позволяющий выявлять аспира­цию как в пред- и послеоперационном периоде, так и во время операции. Принципиальное от­личие способа заключается в том, что фиксиру­ются не изменения в легочной ткани, насту­пающие после аспирации, а сам факт попада­ния йодолипо.-а в дыхательные пути из ротоглот­ки. Последний четко контрастируется на

150 Комплекс лечебж	ой гямш	Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии ч хирургической стоматологии Таблица 9 |стякм при лечении флегмон височной области, подвисочной • крылонебиой «мок
Исходное положение		Описание упражнений Дозировка, Методические указания к-во раз
Сидя, руки на Разве поясе опус То же Отвес жев То же Выпо откр Тоже Coop) убир зубо То же Открь челк То же Круто Сидя руки на Жева коленях crop Сидя перед Бокое	ютирукив тить руки эти руки н другуюст лнятьрмт» ываниярт атьгубыв хниемгуб • эватьрот ость аывдвиж ние мякии юну аыв деиже	стороны, запрокинув голову, открыть рот - вдох 5-6 -закрыть рот взад. нижнюю челюсть выдвинуть вперед и в сторону То б 7 Выдвинуть нижнюю челюсть гороиу до предела иичиые движения нижней челюстью в направлении 1 Темп средний а с последующим лепим постукивание зубами трубочку, вьздеигая их вперед, с последующим 1 То же в полость рта с нажиманием до предела на область с посторонней помощью захватив руками нижнюю 10-12 Тоже вния нижней челюстью с помощью руки и самостоятельно 10-12 То же ua - медленный ритм движений прижимая рукой больную 1 То же >ния нижней челюстью с одновременным оттягиванием 10 12 То же
коленях же в	другую ст	горому
То же Набр. crop То же Поди То же Разе -вь То же Спок|	•в воздух юнывдру имение и асгируки дох ойноедых	за правую щеку, попеременно переводить его с одной 12-14 Тоже гую при закрытом рте опускание нижней губы 10-12 Тоже в стороны, встав со стула - вдох при обратном движении 10-12 Тоже сание Тоже
Примечание Нагрузка до	зирустся с	учетом индивидуальных особенностей и болевых ощущений

рентгенограмме, причем даже при отсутствии широко известных симптомов поперхивания, когда создается ложное впечатление об отсутст­вии аспирационного синдрома (П Ю Столя-ренко, А И Кирсанов, 1989)

Способ осуществляется следующим образом Определяется переносимость больным препара­тов йода — смазывается слизистая оболочка по­лости рта йодолиполом При отсутствии повы­шенной чувствительности шприцем с тупым на­конечником в ротоглотку вводится 10-20 мл йо-долчпола порциями по 5 мл 3-4 раза с интерва­лом в 3-4 мин и просят проглотить Через 5-15 мин после введения йодолипола производят рентгенографию органов грудной клетки в ин­тересующих врача проекциях При наличии ас­пирации контрастное вещество обнаруживается на рентгенограммах в просвете гортани, трахеи и бронхов до 6-8 порядка, напоминая бронхо-грамму По рентгенограмме одновременно оп­ределяется ширина тени средостения с целью выявления возможного медиастинита. Данный способ легко выполним, атравматичсн и неин-вазивен, документирует наличие и степень вы­раженности аспирации, выявляет направление потока аспирирусмых масс, позволяет прогно­зировать возможность развития воспалительных бронхолегочных осложнений У 43% больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, выявлен аспирационный синдром

В нашей клинике в целях прогнозирования тяжелых осложнений флегмон разработаны че­тыре метода

Первый (Ю И Вернадский, С С Ковцур, Т. Н Радловская, 1983) основан на исследова­нии у больного степени угнетения окислительно-восстановительных ферментов в гранулоцитах крови сукцинат-феназинметасульфат-оксидо-редуктазы, сукцинат-цитохром-С-оксидоредук-тазы и др Этот метод позволяет врачу предви­деть необходимость принятия самых энергич­ных комплексных мероприятий для нормализа­ции кислотно-основного равновесия в организ­ме больного Тенденция к нормализации актив­ности этих ферментов свидетельствует о том, что лечение идет успешно, дальнейшее угнете­ние ее—о возможности осложнений.

Второй (Е Н Логацовская, Л Н Черныше­ва, 1985) — на изучении показателей неспецифи­ческого иммунитета' одновременное снижение содержания IgG, IgM в сыворотке крови боль­ного соответствует наличию (или присоедине­нию) тяжелой анаэробной инфекции, против которой необходимо предпринимать комплекс энергичных мероприятий

Третий метод (Я А Кульбашная, 1988, 1990) основан на изучении реакции бласттрансфор-мации лимфоцитов (РБТЛ) и реакции ингибицш миграции лейкоцитов (ИМЛ) чем ниже показа­тели этих реакций, тем хуже прогноз и тем ак­тивнее необходимо лечить больного, в частно-

Часть IV Воспалительные заболевания

ста — назначением иммуностимуляторов (например, стафилококкового анатоксина).

Четвертый метод (Ю. И. Вернадский, В. Н. Козлов, Ю. Н. Шестаков и др., 1987) со­стоит в том, что больному шестикратно (в 7, 11, 15, 19, 23, 2 ч) в первые сутки послеоперацион­ного периода измеряют температуру тела и, если вместо ожидаемого подъема значений темпера­туры тела в 11, 15 и 19 ч, она окажется макси­мальной в 7 ч ч минимальной в 19 ч этих первых суток, следует предвидеть осложненное течение флегмонозного процесса (дальнейшее распро­странение его в соседние анатомические облас­ти, необходимость повторных операций — т. н. «довскрытий», перехода к более решительному комплексному лечению и т. д.).

А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт. (1988) с целью определения эффективности ле­чения флегмон с успехом использовали показа' тели функциональной активности лейкоцитов пе­риферической крови: например, после успешного лечения содержание щелочной фосфатазы по­степенно уменьшалось и через 7-10 суток нор­мализовалось. Для прогнозирования тяжести те­чения флегмон, инфильтратов, абсцессов А. А. Тимофеев (1988) рекомендует определять содержание катионных белков в нейтрофилах, эмигрировавших в полость рта через слизистую оболочку щеки: понижение ниже нормы содер­жания этих белков указывает на неблагоприят­ное течение воспаления, а повышение — на ак­тивизацию защитных сил организма.

Н М. Мандриевская (1997) изучила некото­рые показатели липидного обмена: содержание а-токоферола (а-ТФ), малонового диальдегида (МДА) и устойчивость липопротеиновых ком­плексов (ЛПК) в сыворотке крови при острых воспалительных процессах мягких тканей и ус­тановила важную роль липидных компонентов антиоксидантной системы в формировании ост­рого воспаления (абсцессов, флегмон на разной глубине, а особенно при распространении их в два и более клетчаточных пространства:

Биохими Контроль Абсцессы Повсрхно- Глубокие Флегмоны чсские (п-40) стные флегмоны двух и бо-покаэа- здоровые флегмоны лес клстча-тсли люди точных

'______________________ пространств

дТФ 27,410,9 23,1±0,9 19,3*0,7 15,9±1,0 112,0±0,4

(мкМ/л)

МДА 49,4:14,0 69,4t4,8 90,0*4,1 126,7l7.6 172,6±8,7

(уел ед)

ЛПК(ДИ)63,9±5,1 92,4+7,3 126,3*6,5 159,8±9,1 204.0±10,9

Данные достоверно отличаются от контроля (р<0.001) и могут использоваться в практике для

оценки тяжести нарушения гомеостаза больных и прогнозирования исхода болезни.

Профилактика

Профилактика абсцессов и одонтогенных флегмон, острых остеомиелитов и периоститов, а также их грозных осложнений заключается в своевременной санации кариозных зубов, а при лечении одонтогенных периодонтитов и перио­ститов — в широком рассечении периоста. В связи с этим и необходимостью в профилакти­ческих мерах против грозных осложнений, вы­зываемых перечисленными острыми одонтоген-ньши воспалениями, весьма способна играть положительную роль хорошо налаженная работа пунктов неотложной помощи челюстно-лицевым больным в крупных областных, крае­вых, республиканских городах; например, орга­низованный при нашей клинике такой пункт за 3 года (1977-79) принял 753 больных с флегмо­нами, где им оказывалась помощь высококва­лифицированными врачами. Опыт показывает, что на таких пунктах необходимо: 1) обеспечить круглосуточное дежурство 2 челюстно-лицевых хирургов; 2) всех больных с флегмонами госпи­тализировать в обязательном порядке и немед­ленно; 3) обеспечить возможность осуществить весь комплекс немедленных клинико-лабораторных исследований и получить кон­сультации специалистов по показаниям, осо­бенно для лиц пожилого и старческого возрас­тов; 4) обеспечить возможность вскрытия флег­мон под общим обезболиванием и назначения антибиотиков широкого спектра действия до получения бактериограммы и данных о чувстви­тельности возбудителей флегмоны к антибиоти­кам; 5) создать возможность парентерального питания для больных при невозможности прие­ма пищи через рот, обеспечив больных совре­менными энпитами.

Во всех ЦРБ для этих же целей необходимо иметь несколько челюстно-лицевых коек (в хи­рургическом отделении) для немедленной гос­питализации больных с флегмонами, остеомие­литами и другими острыми одонтогенными вос­палениями, а также переломами челюстей. Этим больным неотложную хирургическую специали­зированную помощь должен оказывать хорошо подготовленный (в интернатуре, клинической ординатуре или на продолжительных курсах усовершенствования) челюстно-лицевой хирург, возглавляющий работу хирургического стомато­логического кабинета при ЦРБ или же район­ной стоматологической поликлинике.

К) И hi fittudihitit Основы че imi тип ин^-аоч \чрургии ч хирургической стоматологии

ГЛАВА XV

ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Общие сведения

Воспаление верхнсчслюстной пазухи отно­сится к компетенции как стоматологов, так и отоларингологов — в зависимости от генеэа этого заболевания

По данным М Азимова (1977), больные с одонтогеннымч гайморитами составляют 4 4 2% числа всех больных, находящихся в специали­зированном стоматологическом стационаре В клинике кафедры хирургической стоматологии нашего инсгитута количество таких больных в 1966 г составляло 07%, в 1973 году - 2 8%, в 1979 г - 3 5%, а в 1987 г - 6 9% по отношению к общему числу госпитализированных больных (Т С Ладина-Мухаметзянова, 1989)

Патогенез

Гайморит возникает при проникновении в верхнечелюстную пазуху инфекции В зависи мости от характера, пути проникновения ин­фекции, патогенеза различают гаймориты одон-тогенные, риногенные, гематогенные, травмати­ческие и аллергические

Одонтогенныи гайморит возникает чаще всего в результате распространения инфекции из вос­паленного периодонта (обычно — верхних ма­лых или больших коренных зубов, реже — клы­ков), то есть из очагов острого или хрониче­ского периодонтита Возможность такого рас­пространения инфекции объясняется рядом об­стоятельств, на первом месте среди которых стоит топографо-анатомическая близость вер­хушек указанных зубов к слизистой оболочке дна верхнечелюстной пазухи Начав свое разви­тие на 10 неделе жизни человека, верхнечелю­стная пазуха постепенно увеличивается, дости­гая 15-40 см³ В случае чрезмерного ее развития дно пазухи опускается в альвеолярный отросток

Обычно расстояние между верхушками верх­них малых и больших коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи колеблется от 0 до 10-12 мм, в результате чего у многих людей кост ная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками зубов ничтожно тонка или совсем отсутствует В таких случаях верхушки зубов непосредственно бывают покрыты только слизистой оболочкой (рис 43).

Чем ниже дно верхнечелюстной пазухи, чем больше пневматизирована верхняя челюсть, тем больше возможности инфицирования верхнече­люстной пазухи из околоверхушечной зоны ко­стной ткани

Выстлана эта пазуха многослойным цилинд­рическим мерцательным эпителием, лежащим

непосредственно на периосте, что определяет бьк-грый переход воспаления слизистой оболоч­ки на челюстную кость, периодонт, пульпу зу бов и наоборот

Если костная перегородка между псриодон том и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи выражена даже достаточно хорошо, она нередко разрушается в процессе гранулирующего или гранулематозного периодонтитного процесса, истончается и исчезает В реэульгате происходит сближение очага воспаления со слизистой обо­лочкой верхнечелюстнои пазухи (рис 44) Раз рушение костной ткани возможно и при разрас­тании кистозной полости или кисто-гранулемы Нагноение кисты, а также воспаление альвео­лярного отростка (остеомиелит) могут ослож­ниться гайморитом Оперативные вмешательст ва на альвеолярном отростке (в лунке) тоже могут вызывать или обострять гайморит, кото­рый нередко возникает п результате проникно вения инфекции в верхнечелюстную пазуху из рта через «послеэкстракционный свищ» Боль­шая часть больных при наличии свища страдает хроническим гайморитом

Изучив патогенез одонтогенных гайморитов, И Г Лукомский различает два вида их одон-тогенныс токсические (катаральные) и одонто-генные инфекционные гаймориты; токсический возникает в результате проникновения в верх нечелюстную пазуху не самих микроорганизмов, а продуктов воспаления, вызванного ими в пе-риодонте или в альвеолярном отростке Это пе-рифокальное воспаление носит катаральный ха рактер, а поэтому быстро излечивается под влиянием медикаментозного (общего или мест­ного внутриполостного) лечения и устранения очага воспаления в периодонте Инфекционный одонтогенный гайморит возникает при проник­новении инфекции из одонтогенного очага по костной ткани или венозным и артериальным капиллярам, отходящим от верхней альвеоляр­ной венозной и артериальной сети к венозному сплетению в слизистой оболочке верхнечелюст­ной пазухи Эта форма воспаления, перейдя в хроническую стадию, требует и удаления очага инфекции, и гайморотомии

Клиника

Одонтогенные гаймориты по своему клиниче­скому течению могут быть острыми, подострыми и хроническими, а также представлять собой обострение хронического воспаления

Г Н Марченко (1966) предлагает следующую клиническую классификацию

Часть IV Воспалительные заболевания

I Закрытая форма а) гаймориты на почве хронических периодонтитов и б) гаймориты на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную полость

II Открытая форма а) перфоративные гай­мориты и б) гаймориты, развившиеся как ос­ложнение хронического остеомиелита альвео­лярного отростка или тела челюсти

Эта классификация достаточно четкая и удобная для использования

По характеру патоморфологических измене­ний одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные, гнойно-полипозные

Дата добавления: 2015-09-02