Одонтогенные и стоматогенные воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области - флегмоны и абсцессы

Общие сведения

Под флегмоной (от Греч. phlegmone — воспа­ление) подразумевается гнойное разлитое вос­паление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фас­циями.

Абсцессом (abscessus), или гнойником, назы­вается ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного рас-плавления подслизистой, подкожной, межмы­шечной, межфасциальной клетчатки, лимфоуз­лов, мышечной ткани или кости; абсцессы об­разуются чаще всего в мягких тканях. Отграни­чение абсцесса происходит в результате образо­вания вокруг него стенки из слоя грануляцион­ной ткани.

Флсгмонозное воспаление обычно приводит к образованию глубоко или поверхностно рас­положенного гнойного очага. Этот очаг не име­ет всех классических признаков абсцесса, для которого, в частности, характерна определенная отграниченность и четкая очерченность зоны воспаления. С другой стороны, абсцесс может перерасти в флегмону, потеряв основной, «классический* свой признак — отграничен­ность. Поэтому в некоторых случаях провести строгую грань между ограниченной флегмоной и абсцессом бывает трудно.

Статистика

Количество больных, госпитализируемых в челюстно-лицевые стационары по поводу флег­мон и абсцессов, колеблется от 30 до 70% об­щего числа госпитализируемых. Особенно велик их удельный вес в условиях районных и некли­нических областных челюстно-лицевых стацио­наров.

Согласно нашим наблюдениям и литератур­ным данным, причинами столь значительного учащения случаев госпитализации больных по по­воду флегмон чслюстно-лицевой области явля­ется: 1) несвоевременное и недостаточно качест­венное лечение периодонтитов (неполное запол­нение каналов корней пломбировочным мате­риалов); неудовлетворительная медикаментоз­ная и механическая обработка так называемых непроходимых каналов и т. д. 2) Отсутствие диспансерного наблюдения за больным, у которого не достигнуто качественное пломбирование корневых каналов, что приводит к несвоевре­менному выполнению врачом периостотомии по поводу развившегося острого периостита. 3) Недостаточность санитарно-просветительной

работы среди населения, в результате чего боль­ные вообще не обращаются к стоматологу за ле­чебной помощью. 4) Снижение чувствительно­сти одонтогенной микрофлоры к антибиотикам и сульфаниламидам; это, в свою очередь, обу­словлено массовым нерациональным, без долж­ных к тому показаний применением антибиоти­ков (в малых дозах и кратковременными курса­ми), особенно при лечении пародонтита, перио­донтитов, болезней слизистой оболочки, перио­ститов, гайморитов, фурункулов лица. 5) Значительное учащение случаев атипичного (гипоформного) клинического течения флегмоны, вызванной слабовирулентной микрофлорой, в результате слабой выраженности местных сим­птомов либо общих симптомов флегмоны врач самоуспокаивается, не направляя больного в стационар для радикального лечения; он держит больного в домашних условиях до тех пор, пока вяло текущая флегмона не обострится, вызвав резкий подъем температуры тела и ухудшение общего состояния. Иногда поздняя госпитали­зация объясняется нежеланием больного госпи­тализироваться, его стремлением обойтись ан-тибиотикотерапией, домашней «физиотерапи­ей». 6) Учащение случаев развития «предвестни­ков» будущей флегмоны — острых периоститов и лимфаденитов - после удаления зубов по пово­ду как «спокойных» (хронически протекающих) периодонтитов, так и обострившихся. Это уча­щение объясняется постепенной сенсибилиза­цией организма больных — носителей одонто­генной инфекции; чем чаще были в анамнезе обострения хронического периодонтита, тем бо­лее вероятность сенсибилизации больных. По­сле удаления зубов у них развивается (в костной лунке, периосте, лимфатических узлах) гипер-ергическое воспаление, ведущее к нарушению микроциркуляции (из-за повышения сверты­ваемости крови). В целях профилактики нару­шений в микрососудистом русле Н А. Груздев рекомендует перед удалением зубов в схему предоперационной премедикации вводить гепа-рин и тем самым предупреждать закупорку мел­ких сосудов, на фоне которой быстро развивает­ся острый гнойный процесс в кости, периосте лимфатических узлах и в прилежащих к ним мягких тканях. 7) Учащение случаев удаления зу­бов и периостотомии у больных, страдающих сахарным диабетом или алкоголизмом, то есть на фоне пониженной сопротивляемости организма больного, что ведет к замедленному заживлению луночковой раны, прогрессированию периости­та, лимфаденита. 8) По нашим данным

Часть IV Воспалительные заболевания

(Ю И Вернадский, В Н Козлов и др, 1988), частота заболеваний людей одонтогенными фле­гмонами зависит и от времени года максималь­ное число госпитализаций по поводу их (как и число летальных исходов) приходится на март-апрель и на осенний период (сентябрь-ноябрь) Это дает основание рекомендовать особенно усиленные общсукрепляющие воздействия на организм больных, имеющих периодонтитные зубы, одонтогенные кисты, накануне и во время этих периодов года.

Этиология и патогенез

Для возникновения флегмонозного воспале­ния необходимы обязательные факторы мест­ного и общего характера. Обязательным факто­ром местного характера является инфекция.

Существуют значительные отличия в данных о характере как возбудителей одонтогенных воспалений, так и степени чувствительности их к антибиотикам Например, В. Ф Чистякова (1958), наблюдавшая 300 больных с флегмонами дна полости рта, у всех обнаружила смешанную микрофлору, а у 31% из числа обследованных на анаэробы наряду с этим выделены еще и представители четырех видов анаэробных мик­робов: анаэробный стрептококк — у 19% боль­ных, bac perfringens — у 10% и т. д. Эти анаэро­бы патогенны, так как содержат такие энзимы, как лецитиназа, гиалуронидаза, фибринолизин и антикоагулаза.

В последние годы этиология флегмон изме­нилась Среди возбудителей околочелюстных флегмон и абсцессов ведущая роль принадлежит стафилококкам, удельный вес которых достигает 69% Интересно, что более чем в половине слу­чаев (58 7%) это непатогенные формы стафило­кокка, что свидетельствует о ведущем значении в патогенезе околочелюстных флегмон и абс­цессов специфической (аллергической) пере­стройки реактивности организма больного

Нас давно настораживал тот факт, что в ряде случаев гной, полученный во время вскрытия одонтогенной флегмоны или абсцесса, оказыва­ется «стерильным»; пришлось предположить, что в таких случаях возбудителем воспаления оказываются не привычные для нас и легко вы­являемые возбудители, а какие-то новые виды микрофлоры, не выявляемые обычными мето­дами исследований Это подтвердилось в иссле­дованиях нашего сотрудника (В. Г. Бургонского, 1978), производившего параллельное изучение состава микрофлоры наших больных в двух ла­бораториях — больничной (в аэробных услови­ях) и кафедры микробиологии (в анаэробных условиях), а также в работах В И. Кочеровца и соавт. (1982). По данным А. П. Колесова и со-авт (1964), применение диагностической мето­дики, позволяющей учитывать дополнительно некоторых аэробов, привело к тому, что удель­

ный вес стафилококка в общем микробном пей­заже различных хирургических инфекций соста­вил лишь 17%; если бы применены были тради­ционные бактериологические методы, то на фо не выявленной микрофлоры доля стафилококка превысила бы 60%. Поэтому авторы считают ус­тановленным, что самую значительную катего рию гнойно-воспалительных заболеваний чело­века вызывают смешанные (анаэробно-аэробные) инфекции, протекающие с участием неспорооб-разующих бактерий Нам кажется, что пресло­вутая эпоха «стафилококковой чумы» была рож­дена несовершенством все еще практикуемых бактериологических методик исследований, в том числе и при исследовании микрофлоры одон­тогенных флегмон, абсцессов и т д Это под­тверждается исследованиями А Ю Миронова и соавт (1988), которые установили, что видовой состав микрофлоры, высеянной только из гной­ного отделяемого, не в полной мере отражает степень активности процесса и не может быть достоверным критерием степени бактериальной загрязненности раны, тогда как определение со­держания бактерий в 1 г ткани, взятой из глуби­ны раны, позволяет более объективно оценить ее, бактериальную активность инфекционного процесса и эффективность лечения

Источники инфекции Все источники инфек­ции, попадающей в челюстно-лицевую область и способной вызвать здесь воспалительный процесс, можно условно разделить на восемь групп

Одонтогенные источники инфекции (у 84% больных) — это гангренозные зубы и их корни, через отверстия верхушек которых инфекция проникает в лимфатические и кровеносные со­суды, распространяясь в псриодонт, кость и ок­ружающие мягкие ткани В подавляющем боль­шинстве флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области являются одонтогенными

Гингивальными источниками являются-а) гнойно-воспалительные патологические дес-невые карманы при пародонтите в стадии аль­веолярной пиореи; б) язвенно-некротические гингивиты Мукостоматогенными источниками инфекции являются язвенно-некротические стоматиты и глосситы, а также любое травмати­ческое воспаление на слизистой оболочке рта и языка. Интраоссальными источниками являются инфекционно-воспалительные процессы в че­люстях, скуловых костях и всрхнсчелюстных па­зухах: остеомиелиты, периоститы, оститы, на­гноившиеся кисты и кистогранулсмы, затруд­ненное прорезывание зубов мудрости, гаймори­ты, зигоматиты; зоны травматических перело­мов челюстей, скуловых, носовых, височных, лобных костей также можно отнести к данной группе источников инфекции. Саливаторные ис­точники - гнездящиеся в воспаленных слюн­ных протоках и железах при так называемой

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

слюннокаменной болезни Тонзиллярно-гло-точными источниками являются- крипты око­логлоточных миндалин (при хроническом или остром воспалении их), а также воспалительные очаги в носоглотке. Риногенным источником служит воспаленная слизистая оболочка носа, а отогенным - воспаление ушной раковины, слу­хового прохода, среднего и внутреннего уха

Из числа прочих источников инфекции, спо­собной вызвать флегмонознос воспаление, можно назвать фурункулы, карбункулы, нагно­ившиеся атеромы, сикозы, конъюнктивиты, фронтиты, этмоидиты, общие инфекционные процессы и любые локализованные гнойно-воспалительные процессы вне головы, откуда инфекция может проникать гематогенным пу­тем в челюстно-лицевую область.

Особо следует отметить возможность внедре­ния инфекции в околочелюстные ткани благо­даря применению плохо стерилизованного ане­стезирующего средства или недостаточного со­блюдения правил обработки полости рта при внутриротовых инъекциях.

Путями проникновения инфекции из ука­занных источников служат лимфатические и ве­нозные сосуды, а также межмышечная и меж-фасциальная клетчатка, по которой может про­исходить распространение воспаления путем прорыва, расплавления окружающих тканей. Механическим препятствием к распростране­нию воспаления служат плотные фасции.

В ряде случаев, даже при наличии явно про­являющегося одонтогенного, стоматогенного или другого очага, флегмона нс развивается, так как для ее развития необходимы еще и предпо­сылки общего характера: ослабление иммуно-биологических свойств организма, сенсибилиза­ция его, расстройство корковой регуляции. В опытах М. К. Петровой показано, например, как можно у собак при экспериментальном неврозе легко вызвать язвенные процессы (стоматиты) и отиты, нарушить функцию дыха­ния и слюновыделсния. Если у эксперимен­тальных животных вызвать интоксикацию на фоне предварительного экспериментального пе­ренапряжения высшей нервной деятельности, то при этом условии интоксикация протекает очень тяжело и продолжительно.

В зависимости от степени вирулентности микрофлоры, уровня иммунобиологических способностей организма и особенностей выс­шей нервной деятельности гнойно-воспалитель­ные процессы могут протекать совершенно по-разному: очень бурно, с тяжелыми общими и местными нарушениями, умеренно активно или гипореактивно — вяло, исподволь и длительно, без существенных общих и местных клиниче­ских проявлений, приобретая хронический ха­рактер.

Дата добавления: 2015-09-02