Диагностика

При зондировании сердца выявляют диастолический градиент давления на митральном клапане, повышение давления в левом предсердии и легочной артерии, а также ДЗЛК. При зондировании сердца отмечается также повышение давления в правом желудочке, снижение сердечного выброса. Зондирование сердца не показано при изолированном митральном стенозе с нерезко выраженной клинической симптоматикой.

На рентгенограммах грудной клетки отмечается увеличение тени левого предсердия и желудочка (при выраженном митральном стенозе), выпрямление левого контура сердца, расширение легочных артерий, расширение легочных вен, дренирующих верхнюю долю легких, обызвествление митрального клапана.

При ЭхоКГ выявляют утолщение створок митрального клапана и расширение левого предсердия.

На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, расширения левого предсердия (при синусовом ритме), отклонение электрической оси сердца вправо; возможна фибрилляция предсердий.

Леч

Подросткам при бессимптомных митральных пороках показаны пенициллины для предупреждения стрептококковых инфекций (гл. " Ревматизм ") и профилактика инфекционного эндокардита. При наличии одышки некоторое улучшение дают низкосолевая диета и диуретики в небольших дозах. Сердечные гликозиды при изолированном митральном стенозе и синусовом ритме не нужны, но они необходимы при мерцательной аритмии для снижения частоты желудочковых сокращений. Если одних сердечных гликозидов для этого недостаточно, добавляют небольшие дозы бета-адреноблокаторов (например, атенолол, 25-50 мг/сут внутрь). При кровохарканье надо снизить давление в легочных венах: больного укладывают на кровать с приподнятым изголовьем, дают диуретики, ограничивают потребление поваренной соли. Антикоагулянты показаны в течение 1 года после тромбоэмболии и постоянно - при мерцательной аритмии.

При недавно начавшейся мерцательной аритмии, если не показано хирургическое лечение порока, сначала назначают антикоагулянты, а затем через 3 нед проводят медикаментозную или электрическую кардиоверсию. При тяжелом стенозе, значительном увеличении левого предсердия и мерцательной аритмии продолжительностью более 1 года кардиоверсия редко бывает успешной: вскоре мерцательная аритмия возобновляется.

Комиссуротомия. Комиссуротомия показана при тяжелом изолированном митральном стенозе (площадь менее кв. 1 см) и наличии жалоб. Она улучшает состояние больного, нормализует гемодинамику и продлевает жизнь. Операционная летальность составляет 1-3% и зависит от тяжести состояния больных и квалификации хирурга. Неизвестно, улучшает ли комиссуротомия прогноз при легком и бессимптомном течении болезни. Если нет одышки, то независимо от состояния гемодинамики комиссуротомия показана лишь при повторной тромбоэмболии. Показание к комиссуротомии у беременных - невозможность устранить застой в легких с помощью медикаментозного лечения.

Открытая комиссуротомия (с применением искусственного кровообращения) предпочтительнее закрытой, трансторакальной. Она позволяет освободить от спаек створки, хорды и сосочковые мышцы и удалить кальцификаты, что повышает податливость створок, убрать тромбы.

Если комиссуротомия не привела к заметному уменьшению одышки, это говорит либо о том, что стеноз не устранен, либо о том, что в результате операции появилась выраженная митральная недостаточность, либо о том, что имеются другие пороки сердца или заболевания миокарда. Возобновление одышки через несколько лет после успешной комиссуротомии обычно вызвано неполным рассечением спаек, но возможны повторный стеноз или прогрессирование других пороков сердца. Через 10 лет более половины больных нуждаются в повторной операции.

Протезирование митрального клапана. Выраженная сопутствующая митральная недостаточность, грубая деформация створок после предыдущей операции, невозможность восстановить их подвижность - показания к протезированию клапана. Операционная летальность - около 4%, есть и отдаленные осложнения, поэтому при изолированном митральном стенозе протезирование показано только при отношении площади отверстия митрального клапана к площади поверхности тела ниже 0,6 см2/м2 при наличии III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (одышка при небольшой физической нагрузке, несмотря на медикаментозное лечение). Десятилетняя выживаемость в целом составляет 65%, она ниже у пожилых, при тяжелой сердечной недостаточности и резко сниженном сердечном выбросе.

Митральная баллонная вальвулопластика (рис. 245.7). При изолированном или преобладающем митральном стенозе можно прибегнуть к эндоваскулярному методу лечения - баллонной вальвулопластике. Для молодых, у которых нет митральной недостаточности, выраженного обызвествления, утолщения створок и поражения других клапанов, баллонная вальвулопластика уже стала основным методом лечения; результаты ее и комиссуротомии примерно одинаковы. Баллонная вальвулопластика, кроме того, предпочтительнее у пожилых с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, делающими комиссуротомию опасной, а также у беременных.

2) Подагра заболевание, вызванное нарушением пуринового обмена в организме и отложением мочекислых соединений в тканях, с преимущественно поражением суставов.

Обычно подагрический артрит (воспаление сустава) возникает внезапно, чаще во второй половине ночи. Человек просыпается от сильнейшей пульсирующей, жгучей, рвущей боли в одном или нескольких суставах (чаще всего в суставе большого пальца стопы). Сустав быстро опухает, кожа над ним краснеет, становится горячей на ощупь. Возможно повышение температуры тела. Боль усиливается даже от лёгкого прикосновения. Обычно приступ продолжается несколько дней. В последующем приступы периодически повторяются. Провоцировать их может употребление алкоголя, физическое перенапряжение, переохлаждение, травмы, операции, приём некоторых лекарственных препаратов (например, мочегонных), а также употребление некоторых продуктов, содержащих в больших количествах пурины.

При хронической подагре, помимо хронического артрита, появляются скопления солей мочевой кислоты в тканях (так называемые тофусы) в виде желтовато-белых зёрен, чаще в коже ушных раковин, где они хорошо видны. При вскрытии из тофуса выделяется белая творожистая масса, состоящая из солей мочевой кислоты. Частое проявление хронической подагры — поражение почек, в том числе в виде мочекаменной болезни.

Диагностика, наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

3. моноартикулярный характер артрита;

4. гиперемия кожи над пораженным суставом;

5. припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

6. одностороннее поражение суставов свода стопы;

7. узелковые образования, напоминающие тофусы;

8. гиперурикемия;

9. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

10. асимметричное припухание пораженного сустава;

11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12. отсутствие флоры в суставной жидкости.

При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче. Рентгеновское исследование может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений.

Деформирующий остеоартроз — это хроническое невоспалительное заболевание суставов (суставных хрящей). В его основе лежат преждевременное старение и дегенерация суставного хряща, обусловленные убылью главной составной части хрящевого вещества — протеогликанов.

Чаще поражаются суставы позвоночника, тазового пояса, дистальные межфаланговые суставы кистей (узелки Гебердена), средние межфаланговые суставы кистей (узелки Бушара).
Диагностика деформирующего остеоартроза основана на следующих симптомах:
1. Стартовая боль – боль в самом начале движения
2. Блокада сустава – острейшая кратковременная боль в суставе во время движения (ущемление "суставной мыши" – обрывки ворсинок синовиальной оболочки, подвергнутые кальцификации).
3.Боль усиливается к вечеру, по мере перегрузки пораженного сустава
4. Малая выраженность общих и местно-воспалительных симптомов (в т.ч. воспалительных сдвигов в лабораторных тестах).
5. Рентгенологически: сужение суставной щели, т.к. разрушен хрящ (истончение хряща); подхрящный остеосклероз; деформация суставных поверхностей; остеофиты; кистозные просветления в эпифизах. Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания —остеофиты — следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща.

Дата добавления: 2015-09-02