Жалобы (на момент начала курации)

Общие сведения (паспортные данные)

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст, пол.

3. Национальность.

4. Место работы.

5. Занимаемая должность.

6. Домашний адрес больного, фамилия, имя, отчество и адрес ближай­ших родственников.

7. Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации - часы и минуты).

8. Диагноз направившего лечебного учреждения.

9. Диагноз при поступлении.

Жалобы (на момент начала курации)

Рекомендуется задать вопрос: "Что Вас беспокоит?'', или "На что жа­луетесь?". Названные больными жалобы следует детализировать.

Пример описания жалоб: "Тупые боли в правом подреберье, ирра-диируют в правое плечо и под правлю лопатку, резко усиливаются через 1,5 -2 часа после приема жирной пищи, сопровождаются вздутием живота, по­вторной рвотой желчью, не приносящей облегчения, перебоями в работе сердца, уменьшаются через 30 - 40 минут после приема папаверина, теплой минеральной воды, отдыха на правом боку.

Или: «Жалобы на кашель, преимущественно по утрам и в положении лежа на левом боку, с отделением мокроты "полным ртом" (в сутки до 200-300 мл) желтовато-зеленого цвета, гнилостного запаха, с прожилками крови».

Полученные от больного сведения должны быть подвергнуты крити­ческой оценке и при записи обработаны стилистически.

История настоящего заболевания

С какого времени считает себя больным. Был ли до этого совер­шенно здоров.

1. С чем связывает свое заболевание (охлаждение, физическое или умственное переутомление, недосыпание, интоксикации, инфекции, психиче­ские травмы, нарушение режима питания и др.).

2. Первые симптомы заболевания.

3. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью, в какое лечебное учреждение. Какая помощь была оказана, и с каким эффектом.

4. Подробно, в хронологическом порядке выяснить динамику началь­ных и присоединившихся в последующем признаков заболевания, в том чис­ле жалоб, предположительные причины улучшения или ухудшения состоя­ния. Все вновь выявленные жалобы надо детализировать.

6. Результаты проводившихся диагностических и лечебных меро­приятий (можно использовать при этом амбулаторную карту, имеющиеся у больного справки, результаты проведенных исследований).

7. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, невозможность вы­полнения необходимого обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от лечения, обострение болезни).

8. Сведения о пребывании на больничном листе за последние 12 ме­сяцев по данному заболеванию.

В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больно­го к болезни и лечебным мероприятиям на различных этапах заболевания, переживания в связи с болезнью, отношение к обследованиям, машшуляци-ям, процедурам.

Дополнительный расспрос (об общем состоянии и функциональ­ных изменениях важнейших органов и систем)

При дополнительном расспросе врач активно выявляет наличие или отсутствие жалоб, характерных для поражения определенных органов и сис­тем, которые не фигурировали при предшествующем расспросе, то есть в числе главных жалоб и в истории настоящего заболевания.

Дополнительный расспрос позволяет составить более полное пред­ставление об' основном заболевании, выявить сопутствующую патологию и при назначении лечения осуществлять принцип индивидуализированной те­рапии (лечить больного, а не болезнь). Например, если у больного инфарктом миокарда будут выявлены признаки язвенной болезни или хронического ге­патита, то больному не назначаются антикоагулянты. В ряде случаев допол­нительный расспрос приводит к изменению диагностической мысли врача и установлению правильного диагноза. Так, указание на боли в суставах и ге­моррагические высыпания у больного с диагнозом "острого живота" позволяет установить диагноз геморрагического васкулита и избавить больного от ненужного оперативного вмешательства.

Порядок дополнительного расспроса:

1. Изменение самочувствия во время настоящего заболевания и другие неспецифические жалобы.

2. Состояние нервной системы и органов чувств.

3. Кожа и опорно-двигательный аппарат.
4 Органы дыхания.

5. Сердечно-сосудистая система.

6. Органы пищеварения.

7. Выделительная система.

Дата добавления: 2015-08-21