Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. По­ложение в постели активное. Настроение спокойное. Нормос­теник (рост 178 см, вес 78 кг). Внешний вид больного соответствует возрасту. Пита­ние достаточное.

Кожные покровы чистые, телесного цвета, умеренной влажности, тургор снижен. Варикозно расширенных вен не наблюдается. Пролежней, трофи­ческих язв, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не обнаружено. Подкожно-жировой слой развит уме­ренно, толщина кожной складки по краю реберной дуги на средней подмышечной линии 1,5 см. Волосяной покров умерен­ный, оволосение по мужскому типу. Ногти прозрачные, миндале­видной формы.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, подче­люстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, при пальпации безболезнен­ные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями.

Органы дыхания

ОСМОТР: Форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная. Ширина межреберных промежутков обычная. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол прямой, стернальный угол слабо выражен. Над- и подключичные пространства симметричные. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в минуту – 19. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: При пальпации грудной клетки болезненности не выявляется; грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.

ПЕРКУССИЯ: 1) Сравнительная перкуссия: По всем полям — ясный легочный звук.

2) Топографическая перкуссия: верхушки легких спереди выступают над ключицами на 2,5 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое–5 см, правое–6 см.

Нижние границы легких:

Линия	Правое	Левое
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Линия	Вверх	Вниз
слева	справа	слева	справа
Среднеключичная	-	2 см	-	2 см
Средняя подмышечная	2 см	2 см	2 см	2 см
Лопаточная	2 см	3 см	2 см	2 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ: По всем легочным полям дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

ОСМОТР: Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревия не выявлено.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сонные артерии при пальпации мягкие. Пульс на периферических артериях (подмышечные, лучевые, бедренные, подколенные, тыла стопы) ритмичный, симметричный справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 88 ударов в минуту.

ПЕРКУССИЯ: Границы относительной сердечной тупости:

Правая: 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца – 10 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая: 5 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя: 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88 в мин. Патологические шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не определяется. При аускультации сосудов патологии не найдено. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Полость рта: видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета без изъявлений, геморрагий, белесоватого налета, тре­щин и высыпаний, десны не кровоточат. Зубы здоровы. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не опре­деляется. Язык влажный, не обложен.

Осмотр живота: живот овальный, симметричный, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Расширение подкожных вен не наблюдается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 3-4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося к низу, слегка урчащего цилиндра, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра толщиной около 4 см. Пассивная подвижность 1-2 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Поперечная ободочная кишка: прощупывается в виде дугообразно идущего цилиндра, умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного.

Желудок: положение нижней границы желудка - на 2 см выше пупка.

Симптомов раздражения брюшины нет.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Выявляется отсутствие перистальтики слева. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.

Гепатолиенальная система: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.

ПЕРКУССИЯ:

Границы абсолютной печеночной тупости

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Левая парастернальная	-	Нижний край левой реберной дуги
Передняя срединная	-	Граница между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка
Правая парастернальная	Верхний край VI ребра	На 2 см ниже правой реберной дуги
Правая среднеключичная	Нижний край VI ребра	Нижний край правой реберной дуги
Правая передняя подмышечная	VII ребро	Нижний край X ребра

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см

Размер тупости селезенки по Образцову: 6 х 5 см

ПАЛЬПАЦИЯ: край печени - мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, сво­бодное, 4-5 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета.

STATUS LOCALIS (на момент курации)

ОСМОТР: Больной находится в вынужденном положении. На левой ко­нечности установлено скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом 5 кг. Левая голень умеренно отечна. Отмечается незначительная гиперемия кожи.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации в верхней трети определяется патологическая подвижность костей, болезненность в месте перелома.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: Выявляется ограничение пассивных и активных движений в суставах левой нижней конечности.

Чувствительность дистального отдела левой нижней конечности сохранена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

à Общий анализ крови

à Общий анализ мочи

à ЭКГ

à Биохимические анализы - сахар крови, общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, билирубин, коагулограмма

à Рентгенография средней трети костей левой голени в передней и боковой проекциях

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови № 15 от 04.12.2001

гемоглобин - 135 г/л

лейкоциты - 5 х 10⁹/л

с - 76%

л - 24%

СОЭ - 15 мм/ч

Общий анализ мочи № 13 от 04.12.2001

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

удельный вес - 1017

белок - (-)

лейкоциты - 0-1 в п/зр

клетки эпителия - 1-2 в п/зр

Рентгенография средней трети костей левой голени в передней и боковой проекциях от 03.12.2001

Определяется косопоперечный перелом средней трети большеберцовой кости с небольшим смещением отломков.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз: Закрытый косопоперечный перелом левой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков выставлен на основании:

1. жалоб больного на боли в области левой голени, усиливающиеся при попытке движения левой нижней конечностью.

2. анамнеза заболевания - Травма на производстве. Около полудня 3-го декабря нога попала под бревно. Возникла резкая боль в левой голени, движения левой нижней конечностью стали невозможными из-за болезненности в области повреждения. Обратился за медпомощью в травмпункт, где была оказана первая медицинская помощь (транспортная иммобилизация левой нижней конечности). По направлению травмпункта госпитализирован в травматологическое отделение 4 ГКБ.

3. status localis (на момент курации) - Больной находится в вынужденном положении. На левой ко­нечности установлено скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом 5 кг. Левая голень умеренно отечна. Отмечается незначительная гиперемия кожи. При пальпации в верхней трети определяется патологическая подвижность костей, болезненность в месте перелома. Выявляется ограничение пассивных и активных движений в суставах левой нижней конечности. Чувствительность дистального отдела левой нижней конечности сохранена.

4. данных дополнительных методов исследования - На рентгенограмме средней трети костей левой голени в передней и боковой проекциях от 03.12.2001 определяется косопоперечный перелом средней трети большеберцовой кости с небольшим смещением отломков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Закрытый перелом большеберцовой кости нужно дифференцировать с ушибом голени. Для ушиба характерны следующие признаки: боль, припухлость, кровоподтек, небольшое нарушение функции. В нашем случае эти признаки тоже наблюдаются, но для перелома, кроме того, характерны и другие проявления (5 абсолютных и 8 относительных признаков перелома): крепитация костных отломков, патологическая деформация, патологическая подвижность, положительная осевая нагрузка, ренгенологическая картина перелома, значительное ограничение движений в суставах конечности.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Закрытый косопоперечный перелом левой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим А(постельный)

2. Диета - стол № 15

3. 03.12.2001

Операция - наложение скелетного вытяжения за левую пяточную кость. Проведена блокада места перелома раствором новокаина 0,5% - 40 мл. Под местной анаестезией раствора новокаина 0,5% - 20 мл наложено скелетное вытяжение за левую пяточную кость.

4. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. В/м 2 мл при болях

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

05.12.2001

Жалобы на незначительные боли в области перелома и месте проведения спицы Киршнера. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной для больного окраски. В легких аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие с ЧСС 82 в минуту. АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Естественные отправления не нарушены.

Status localis: Шина Белера фиксирована хорошо, вытяжение достаточное.

07.12.2001

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. По внутренним органам без изменений. ЧСС - 76 в минуту. АД 115/80 мм рт.ст.

Status localis: без изменений.

10.12.2001

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. При объективном обследовании внутренних органов патологии не выявлено. ЧСС - 80 в минуту. АД 110/75 мм рт.ст.

Status localis: Шина Белера фиксирована хорошо, вытяжение достаточное.

Больному рекомендована контрольная рентгенограмма костей левой голени в двух проекциях для определения дальнейшей тактики лечения.

ЭПИКРИЗ

Больной Калашников Михаил Александрович, 46 лет находится на стационарном лечении в травматологическом отделении 4 ГКБ с 03.12.2001 с диагнозом: Закрытый косопоперечный перелом левой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области левой голени, усиливающиеся при попытке движения левой нижней конечностью. Из анамнеза заболевания - Травма на производстве. Около полудня 3-го декабря нога попала под бревно. Возникла резкая боль в левой голени, движения левой нижней конечностью стали невозможными из-за болезненности в области повреждения. Обратился за медпомощью в травмпункт, где была оказана первая медицинская помощь (транспортная иммобилизация левой нижней конечности). По направлению травмпункта госпитализирован в травматологическое отделение 4 ГКБ. Объективно выявлено - Больной находится в вынужденном положении. На левой ко­нечности установлено скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом 5 кг. Левая голень умеренно отечна. Отмечается незначительная гиперемия кожи. При пальпации в верхней трети определяется патологическая подвижность костей, болезненность в месте перелома. Выявляется ограничение пассивных и активных движений в суставах левой нижней конечности. Чувствительность дистального отдела левой нижней конечности сохранена. Обследован. На рентгенограмме средней трети костей левой голени в передней и боковой проекциях от 03.12.2001 определяется косопоперечный перелом средней трети большеберцовой кости с небольшим смещением отломков.

Проводится лечение: скелетное вытяжение левой нижней конечности за пяточную кость, анальгин в/м при болях. Состояние больного стабильное.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Травматология и ортопедия/ Под ред. Г.С.Юмашева - М.: Медицина, 1990

2.Схема истории болезни по травматологии и ортопедии - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1999

3.Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. - Харьков: Торсинг, 1997

4.Справочник -путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

Дата добавления: 2015-09-03