Эталон ответа к задаче № 58.

1. Ответ – Синдром нарушенного кишечного пищеварения и всасывания
2. Дифференциальный диагноз проводится между: хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью, энтеропатиями, ишемической болезнью органов пищеварения. В пользу первого: анамнез (злоупотребление алкоголем), острые болевые приступы, присоединение симптомов мальдигестии и мальабсорбции (метеоризм, диарея, снижение массы тела) через 8 лет с момента начала заболевания.

Для энтеропатий характерно постепенное нарастание симптомов мальабсорбции, чаще начало в молодом возрасте, как правило, отсутствие болевого синдрома, эффективность элиминационных диет.

Для ишемических заболеваний кишечника характерно кроме болей на высоте пищеварения, зависимость интенсивности болей от объема принятой пищи. Развитие кишечных кровотечений, сочетание с признаками атеросклеротического поражения других органов и систем.

1. Ответ – Хронический панкреатит.
2. Общий анализ крови, исследование функциональных проб печени, аминотрансаминаз, общего белка, холестерина, амилазы. Исследование кала на копрограмму и переваримость, исследование фекальной эластазы. Ультразвуковое исследование брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия. В качестве дополнительных методов визуализации железы при подозрении на опухоль или заболевания других органов может быть использована ретроградная панкретатохолангиография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

В общем анализе крови возможно наличие анемии, которая может развиваться вследствие нарушения всасывания железа и фолиевой кислоты, витамина В12.

Функция печени, как правило, сохранена, однако появление гипербилирубинемии за счет прямой фракции и повышение уровня ЩФ, может быть следствием обструкции сфинктера Одди, что потребует уточнения в виде проведения РПХГ. Незначительные отклонения в показателях печеночных проб могут свидетельствовать и о сопутствующем алкогольном поражении печени.

Отмечается снижение уровня общего белка и альбумина, как отражение нарушения всасывания. Показатель амилазы крови как правило в норме, его повышение может свидетельствовать об осложненном течении (обструкции панкреатического протока, формировании псевдокист).

При ультразвуковом исследовании диагностическими могут быть обнаружение кальцинатов в ткани железы, ее истончение, фиброз железы. Также при этом виде исследования можно заподозрить обструкцию панкреатического и общего желчного протоков, объемные образования в проекции железы.

При ФГДС оценивается состояние слизистой желудка и 12 пк, возможно выявление эрозивно-язвенных изменений.

В копрограмме выявляется стеаторея за счет нейтрального жира, наличие не переваренной пищи. Снижение фекальной эластазы менее 150 мкг\г

1. Окончательный диагноз: Хронический паренхиматозный алкогольный панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции, персистирующее течение средней степени тяжести.
2. Больной нетрудоспособен. Лечение в терапевтическом стационаре.

Исключить алкоголь. Уменьшить содержание жира в диете, дробное 5-6 разовое питание из расчета 25 ккал\кг идеальной массы тела, с физиологической нормой белка. Возможно использование энтеральных питательных смесей.

Купирование болей: спазмолитики: атропин 0,1% 1-2 мл п\к, платифиллин 0,2% 2 мл в\м, но-шпа 2 мл, дюспаталин 0,2 2 -3 раза в день перед едой. Осложнения при приеме холинолитиков связаны с системными эффектами. Терапия миотропными спазмолитиками – атония кишечника. Мебеверин (дюспаталин) как правило, переносится хорошо и не имеет побочных эффектов.

Аналгетики (баралгин 5 мл, анальгин 50% 2 мл, трамал 2 мл, кетонал 100 мг) – прием нестероидных противовоспалительных средств может вести к нарушению кроветворения, повреждению слизистой оболочки желудка.

Наркотические аналгетики (промедол 2% 1 мл) при выраженных болях, может привести к наркотической зависимости.

Антисекреторные и антацидные средства (омепразол 40 мг в сутки. Фамотидин 80 мг в сутки, в сочетании с альмагелем по 3-6 дес. Ложек в сутки.

Купирование нарушения переваривания и всасывания: ферменты поджелудочной железы предпочтительно в микросферической формы с большим содержанием липазы (25-40 тысяч единиц на прием), доза регулируется под контролем клинической картины, уменьшениием стеатореи, увеличением массы тела.

1. Нарушение оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная форма), инфекционные (холангит, абсцессы), воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность), эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).
2. Обструкция панкреатического и общего желчного протока.

Нарушение эвакуации из желудка, опухоль поджелудочной железы, формирование кист, гнойные осложнения.

9. При коррекции болевого синдрома и внешнесекреторной недостаточности может быть выписан к труду. При прогрессировании признаков мальабсорбции с выраженным дефицитом белка. А также осложненном течении – направление на МСЭ. При отказе от алкоголя прогноз в целом благоприятный, в противном случае – неблагоприятный (смерть от осложнений и дефицита питания).

10. 1. Пропаганда здорового образа жизни.

2. Отказ от алкоголя, сбалансированная диета, прием ферментных препаратов, диспансеризация.

3. Своевременная диагностика и лечение осложнений.

Дата добавления: 2015-08-13