Задача № 57

Пациент М., 47 лет, предъявляет жалобы на жжение в животе и прямой кишке, отсутствие стула и позывов на акт дефекации до 4-5 дней, тяжесть в низу живота, необходимость натуживания во время акта дефекации, нет чувства полного опорожнения кишечника после акта дефекации, стул в виде спрессованных «орешков»; а также - головную боль, учащенное мочеиспускание, снижение потенции, снижение работоспособности, страх за свое здоровье. Повышение температуры тела по вечерам до 37,1С.

Анамнез заболевания: Отмечает появление задержки стула около 5 лет, самостоятельно периодически принимал сену и делал очистительные клизмы в домашних условиях, последний год запоры усилились до 5 дней. Появилось жжение в животе и прямой кишке, которое усиливается после стрессовой ситуации. Анамнез жизни: образование высшее, работает экономистом. Женат, 3 детей. Состоит на Д-учете у участкового терапевта с хроническим гастритом. Вредных привычек нет. наследственный анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 в 1 мин. АД 130 и 80 мм рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, чувствительный в правой и левой подвздошных областях, петли толстой кишки расширены, пальпируются каловый массы в толстой кишке. Печень размерами 10х9х8 см по Курлову.

Обследования:

Лабораторные данные: Общий анализ крови: гемоглобин-145г/л, эр-5,1·10¹²/л, цветной показатель-0,87, лейкоциты-6,8·10⁹/л, СОЭ- 6 мм/ч; АСТ-37 ед, АЛТ-28 ед, общий билирубин-17,5 мкмоль/л, общий белок- 78 г/л, фибриноген 2,2 г/л, амилаза- 3,5 единиц;

Копрограмма: сухой, коричневый, мышечные волокна +, нейтр.жир +, лейкоциты 0-1-2, эритроциты – не найдены. Кал на яйца глистов - отрицательный;

УЗИ органов брюшной полости – патологии осмотренных органов не выявлено, УЗИ органов малого таза – хронический простатит; ФГДС: при осмотре пищевод- без особенностей. Просвет желудка сохранен, складки ровные, эластичные, расправляются полностью. Слизистая обычной окраски, гладкая, блестящая, в просвете небольшое количество светлой слизи. Привратник проходим, смыкается. Луковица 12.п.к. не деформирована, слизистая обычной окраски.

Вопросы к задаче № 57

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможные изменения, характерные для данного заболевания?

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Лечение. Тактика. Режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высокими технологиями

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

Дата добавления: 2015-08-13