Задача № 52. Женщина Р., 56 лет, беспокоят тяжесть и переполнение желудка после еды

Женщина Р., 56 лет, беспокоят тяжесть и переполнение желудка после еды, отрыжка пищей, тошнота, снижение аппетита, похудание на 3кг за 14 дней, вздутие живота, урчание, срывы стула через час после еды. Самостоятельно принимала периодически мезим, активированный уголь и но-шпу, с небольшим положительным эффектом.

Анамнез заболевания: наблюдается у участкового терапевта с диагнозом хронический гастрит в течение последних 10 лет. Обострения 2 раза в год в осенне-весенний период.

Анамнез жизни: образование среднее, работает кладовщиком. Замужем, 1 ребенок. менопауза последние 4 года. Вредные привычки – отрицает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 74 в 1 мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, чувствительный в подложечной области и по ходу толстой кишки. Печень 9-8-7см по Курлову. Мочеиспускание не нарушено. Стул - жидкий кашицеобразный, обильный, 2 раза в день после приема пищи.

Обследование. Общий анализ крови: Нb-103 г\л, эр-3,4·10¹²/л, цветной показатель-1,0, лейкоциты - 4,3·10⁹/л, СОЭ-13мм\ч; Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, реакция кислая, у.в. 1018; в осадке – эпителий - единичный, эритроциты 0-1, лейкоциты 1-3-4, оксалаты +; Копрограмма: кашицеобразный, светло-коричневый, мышечные волокна ++, растительная клетчатка переваренная и непереваренная +++, лейкоциты 0-2, эритроциты - не найдены, я/г не найдены. Кал на скрытую кровь – отрицательный анализ.

Обследование:

Рентгенография – см. рисунок

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, умеренно повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, без конкрементов. Поджелудочная железа не увеличена, ровным четким контуром, обычной эхогенности. Почки расположены обычно, размеры в норме, сохраняется дифференцировка на слои, ЧЛС не расширены, без конкрементов. Селезенка размерами 7х5 см, обычной эхогенности.

Вопросы к задаче № 52.

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте свой выбор.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Выставить окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика первичная, вторичная, третичная.

Дата добавления: 2015-08-13