Задача № 59.

Больная А., 44 года, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, усиливающиеся при употреблении жирной пищи, жареной картошки, тортов. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи. По утрам беспокоит тошнота, рвотные позывы. После еды, особенно после сладкого чая – горечь во рту, изжога. В последние дни отметила повышение температуры до 37,4 С в вечерние часы, общую слабость, снижение работоспособности. Аппетит сохранен, вес стабильный. Стул со склонностью к запорам.

Aнамнез заболевания: Считает себя больной в течение многих лет. Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом подреберье после употребления желчегонной пищи. Неоднократно обследовалась сначала в детской, а затем и во взрослой поликлинике. Выставлялись диагнозы хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей. Лечилась отварами трав, при переедании принимает фестал, аллохол с положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца, после затяжных новогодних праздников, во время которых употребляла много мучной, жирной пищи. Прием ферментов не улучшил состояния. По «знакомству» 2 недели назад прошла УЗИ брюшной полости. Результат: Печень не увеличена, обычной эхогенности, портальная вена не расширена. Желчный пузырь увеличен, не напряжен, с утолщенной до 5 мм, уплотненной стенкой, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью, вирсунг не расширен. Почки обычной формы и размеров, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширены в проекции ЧЛС справа, гиперэхогенные образования до 3 мм. Селезенка не увеличена. Заключение: признаки хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, микроуролитиаз.

В течение последней недели значительно сократила прием пищи, но боли усилились, появилось повышение температуры, в связи с чем обратилась к врачу.

Aанмнез жизни: Образование высшее техническое, работает в течение 20-ти лет инженером вычислительного центра. В 6-ти летнем возрасте перенесла острый гепатит А. Дважды лечилась у невролога с диагнозом шейный остеохондроз.

Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций не отмечает.

Гинекологический анамнез: Mensis с 12 лет, регулярные. Замужем с 19 лет. Беременностей 3, роды 1, остальные закончились медицинским абортом без осложнений. Регулярно посещает гинеколога, на Д учете не состоит.

Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в месяц, не более 50гр водки.

При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура 37,2^о С. Дыхание через нос. ЧДД 16 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны ясные ритм правильный 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Обе голени до средней трети пастозны. Язык обложен желтоватым налетом, глотание не нарушено. Живот мягкий болезнен в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Мюсси-Георгиовского. Симптом Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Печень – по края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Моча обычного цвета, мочеиспускание свободное. Щитовидная железа увеличена до 2 степени, мягкая, однородной структуры.

Вопросы к задаче № 59:

1. Укажите основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому (не менее 3-х заболеваний с указанием общих и отличительных черт).

3. Сформулируйте предварительный диагноз, с обоснованием.

4. Укажите дополнительные исследования, которые могут помочь уточнить диагноз с возможными изменениями, характерными для данного заболевания.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение (тактика, режим, диета).

Медикаментозная терапия с указанием доз, побочных действий, противопоказаний.

7. Укажите возможные осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Дата добавления: 2015-08-13