Эхо в атриовентрикулярном соединении

На рис. 9.3—9.5 представлены примеры ортоградного (нормального) предсердного возбуждения, медленно проходящего через АВС с последующим возвратом в предсердия (феномен атриовентрикулярного эха). Ранее было общепризнанным, что эхо имеет место внутри АВ-узла, где медленное проведение (важная предпосылка феномена эха) является нормой [17]. Обнаружение эха в дистальной части основного ствола пучка Гиса в случае АВ-блокады II степени типа Мобитц 1 (см. рис. 9.4) ясно показывает, что феномен эха может иметь место и в линейных структурах с быстрым проведением, таких как основной ствол пучка Гиса и, возможно, ножки этого пучка. Можно указать и на то, что на уровне ствола пучка Гиса возможно также существование стойкой циркуляторной тахикардии АВС. В большинстве случаев эхо-импульсы появляются в конце периодов Венкебаха, когда длительность интервалов Р—R возрастает до 0,3 с или более. Надо сказать, что независимо от причин возрастание длительности Р—R до указанных величин способствует возвращению импульса в предсердия (рис. 9.33). Существует и эхо в обратном направлении (т. е. возвращение идиовентрикулярного импульса, повернувшегося на 180° внутри АВ-узла, обратно в желудочки), однако оно наблюдается реже, чем ортоградное эхо; это, вероятно, объясняется тем, что чаще всего ЖЭ застает АВ-узел в состоянии рефрактерности, вызванной распространением ортоградной синусовой волны, и не может проникнуть в АВС.

Рис. 9.33. ЭКГ пациентки 31 года с трудно определяемым заболеванием сердца, у которой в течение нескольких лет наблюдались желудочковые экстрасистолы с вариабельными интервалами сцепления.

Скрытое проведение преждевременного возбуждения желудочков в ЛВС либо блокировало последующую синусовую волну (сокращения 2, 8 и 10, фрагмент Б), либо увеличивало интервал Р—R (сокращения 4, 8 и 12, фрагмент А). После увеличения интервала Р—R деполяризующий, импульс, медленно проходящий через АВ-узел, возвращается (феномен эхо) в предсердия, вызывая появление отрицательной Р-волны (направленные вверх стрелки на обеих лестничных диаграммах). Вслед за ретроградной активацией предсердий отмечается также отражение импульса в желудочки (QPS 6, 10 и 13 на фрагменте А, а также 6 и 15 — на фрагменте Б). Пожалуй, наиболее замечательной особенностью представленных записей является чрезвычайно продолжительное ретроградное проведение через АВ-соединение, в результате которого отраженные Р-волны располагаются далеко от первоначальной волны. Эти далеко отстоящие ретроградные Р-волны были вначале приняты за АВ-экстрасистолы.

Дата добавления: 2015-08-13