Лечение. Прежде всего устраняются причинные факторы; если это невозможно

Прежде всего устраняются причинные факторы; если это невозможно, то предупреждение приступов трепетания предсердий лучше всего достигается с помощью безопасной комбинации дигоксина и дизопирамида (или аналогичного хинидиноподобного препарата). Амиодарон используется при рефрактерных приступах. Если аритмия наблюдается как часть синдрома слабости синусового узла, необходима также постоянная стимуляция. Монотерапию хинидиноподобными препаратами (как перорально, так и внутривенно) никогда не следует назначать больным с установленным наличием 2:1 проведения при трепетании предсердий из опасения индукции АВ-ответа 1:1 [81]; однако она может безопасно проводиться у больных с низкой максимальной частотой (1:1) АВ-проведения (т. е. менее 130 уд/мин). Приступы частого трепетания предсердий можно лечить верапамилом, который быстро снижает ритм желудочков (при этом не требуется чрезмерной компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы в отсутствие явной сердечной недостаточности) и обеспечивает либо переход в мерцание, либо восстановление синусового ритма [82]. Если дигоксин вызывает трепетание предсердий, его отменяют и рассматривают возможность применения усиленной стимуляции для безопасного купирования приступа [83]. Необходимые условия для успешного проведения стимуляции с высокой частотой подробно описаны и состоят в следующем: 1) обеспечение хорошего контакта электрода с миокардом предсердий; 2) эффективная активация предсердий (вовлечение), которая лучше всего контролируется электрокардиографически в трех отведениях одновременно; 3) осторожная стимуляция предсердий, при которой лишь после уверенного вовлечения предсердий в навязываемый ритм осуществляется постепенное наращивание частоты — сначала на 20 уд/мин (затем на 40, 60 уд/мин и т. д.) превышающей собственный ритм трепетания, который регистрируется и определяется до начала стимуляции. Наибольший успех достигается при регулярном начальном ритме трепетания предсердий. С другой стороны, значительно труднее устранить приступ трепетания, близкого к мерцанию. В этой последней группе наиболее вероятный результат стимуляции — переход в мерцание (но это приемлемый результат!). Мастерство в этом «искусстве» приходит только с опытом и, разумеется, с помощью соответствующего оборудования [52, 70, 78, 84, 85]. После операции на сердце в этой связи чрезвычайно полезно временное вживление эпикардиальных предсердных электродов как для диагностики, так и для лечения (см. главу 9, том 2). Если для восстановления синусового ритма выбран именно этот вариант, то используется только «синхронизированная» дефибрилляция; для большей безопасности дефибрилляции мы предпочитаем одновременное введение гепарина. Кроме того, мы практикуем длительное назначение (пероральное) антикоагулянтов тем больным, в анамнезе которых отмечены эмболии или приступы мерцания предсердий. Повторяющиеся приступы также устраняются таким путем вплоть до установления стабильного контроля за сердечным ритмом (часто с помощью амиодарона). И, наконец, желательным методом лечения некоторых резистентных к антиаритмикам больных, у которых частый желудочковый ответ вызывает гемодинамические нарушения, остается хирургическое удаление АВ-узла и имплантация постоянного водителя ритма [66].

Дата добавления: 2015-08-13