Дисфункция синусового узла

Определение. «Синдром слабости синусового узла» — это описательный термин, введенный Lown [61] и популяризированный Ferrer [62] для обозначения совокупности признаков, симптомов и электрокардиографических элементов, определяющих нарушение функции синусового узла в клинических условиях. Синдром характеризуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции, сопровождающимися синусовой брадикардией, остановкой синусового узла, синоатриальной блокадой, чередованием брадиаритмии и тахиаритмии, или повышенной чувствительностью каротидного синуса. Однако его клинические признаки и симптомы обусловлены не расстройством функции синусового узла как такового, а недостаточностью функции ускользающего пейсмекера. Таким образом, синдром слабости синусового узла может представлять генерализованное нарушение проводящей системы сердца, а дисфункция синусового узла является лишь одним из его аспектов.

Частота. Частота дисфункции синусового узла в общей популяции неизвестна. Согласно имеющейся неполной информации, у кардиологических больных она составляет приблизительно 3:5000 [63]. Признаки заболевания синусового узла отмечаются у 6,3— 24 % больных с имплантированными водителями ритма, которые обследовались в специализированных клиниках (в мире в целом) [64—70]. С повышением клинической осведомленности о синдроме слабости синусового узла и с общей либерализацией критериев подбора кандидатов для имплантации водителя ритма те или иные аномалии функции синусового узла в последние годы могут служить показанием к вживлению постоянного пейсмекера у 50 % пациентов, подвергающихся постоянной стимуляции сердца. Нарушения функции синусового узла, по-видимому, одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин [71]. Что касается распределения частоты дисфункции по возрастным группам, для него, видимо, характерна бимодальность, причем максимальная заболеваемость отмечается в 3-м и 4-м десятилетии жизни, а также к 70 годам (рис. 6.2). У большинства больных старшей возрастной группы вместе с тем наблюдается гипертоническая или ишемическая болезнь сердца [71—73], хотя в литературе имеется немало исключений из этого правила.

Этиология. В развитии аномалий функции синусового узла принимают участие многие этиологические факторы [74—78]. Наиболее частыми анатомическими находками у больных с синдромом слабости синусового узла являются атеросклероз коронарных сосудов, амилоидоз предсердий и диффузный фиброз. Хотя дисфункция синусового узла обычно считается возрастным заболеванием, обусловленные процессом старения анатомические изменения, которые ответственны за нарушение функции синусового узла у пожилых людей, еще до конца не выяснены. Имеются также описания данного синдрома в сочетании с другими инфильтративными расстройствами, коллагенозным поражением сосудов, заболеванием перикарда и инфекционными процессами, включая дифтерит, ревматическую лихорадку и вирусный миокардит (как семейное заболевание). Все чаще выявляются аномалии функции синусового узла, связанные с приемом лекарственных препаратов. Однако наиболее часто встречающейся формой синдрома слабости синусового узла, по-видимому, является его идиопатическая разновидность.

Особого рассмотрения требует развитие нарушений функции синусового узла на фоне острого инфаркта миокарда. Синусовая брадикардия является типичным клиническим проявлением острого инфаркта нижней и боковой миокардиальных стенок; сообщалось даже о случаях остановки синусового узла [71—81]. Вопрос о том, являются ли эти симптомы дисфункции синусового узла следствием ишемии области самого узла или же они отражают локальные эффекты вегетативной нервной системы или эдематозные изменения окружающей ткани, остается спорным [82, 83]. Хотя у большинства больных наблюдается лишь кратковременное угнетение функции синусового узла во время острой стадии инфаркта миокарда, у небольшого числа больных развиваются признаки его постоянной дисфункции. К сожалению, данные долговременных наблюдений достаточно большой популяции таких больных пока отсутствуют, что не позволяет судить о частоте развития стабильного нарушения функции синусового узла вследствие острого инфаркта миокарда. При экспериментальной окклюзии артерии синусового узла у собак выраженность дисфункции синусового узла весьма вариабельна — от значительного замедления ритма до полного отсутствия реакции [84—86]. Такая вариабельность обычно объясняется различием в степени развития коллатеральных сосудов и возможным наличием нескольких артерий синусового узла в сердце собаки [87, 88].

Рис. 6.2. Распределение больных с дисфункцией синусового узла по возрастным группам в зависимости от времени возникновения первых симптомов данного нарушения.

Обратите внимание на бимодальное распределение в популяции, где подавляющее большинство старше 50 лет. Однако имеется и небольшая группа больных, возраст которых при первом выявлении дисфункции был ниже 30 лет.

Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла. Регулярный синусовый ритм является нормальным ритмом сердца. Нормальная частота возникновения возбуждения в синусовом узле у взрослых обычно составляет 60—100 уд/мин. При синусовом ритме Р-вектор во фронтальной плоскости ориентирован влево и вниз обычно под углом от +30° до +60° (рис. 6.3). Регулярный синусовый ритм с частотой более 100 уд/мин определяется как синусовая тахикардия. У взрослых частота ритма при синусовой тахикардии редко превышает 160 уд/мин; однако у молодых людей при максимальной физиологической или фармакологической стимуляции нормальный синусовый узел, по-видимому, способен возбуждаться с частотой более 180 уд/мин. Максимальная частота, при которой синоатриальное соединение обычно способно к проведению синусовых импульсов, неизвестна. Регулярный синусовый ритм с частотой менее 60 уд/мин определяется как синусовая брадикардия; это, вероятно, наиболее частое электрокардиографическое проявление дисфункции синусового узла.

Рис. 6.3. Нормальная активация Р-волны. Обратите внимание, что в норме вектор Р-волны лежит во фронтальной плоскости между +30° и +60°, так что в отведении III Р-волна выглядит как изоэлектрическая линия, а в отведении aVR она отрицательна.

Дата добавления: 2015-08-13