Читайте также:
|
Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].
Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов
| Класс | Препарат | QTS | QTk | Синусовый узел | Предсердие | Атриовентрикулярный узел | Гис — Пуркинье | Желудочек | Добав. пути | ||||||
| ДСЦ | ВВФСУ | ВСАП | ЭРП | ПУ | АН | ЭРП | ФРП | HV | ЭРП | ЭРП | ЭРП | ||||
| Хинидин | + | + | 0- | в | 0+ | + | + | в | в | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Прокаинамид | + | + | 0— | 0+ | 0+ | + | + | 0+ | 0— | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Дизопирамид | + | + | 0— | В | В | + | + | в | в | 0+ | 0+ | + | + | ||
| Лидокаин | 0+ | 0— | 0— | 0— | 0— | 0— | В | ||||||||
| Дифенилгидантоин | 0- | — | 0+ | 0— | 0— | 0- | 0—. | — | — | в | |||||
| Априндин | + | 0+ | + | + | — | + | + | + | + | + | + | + | |||
| Мексилетин | 0— | 0— | — | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | + | ||||||
| Токаинид | 0— | 0+ | 0— | 0+ | 0— | 0— | 0— | 0— | + | ||||||
| Энкаинид | + | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | + | + | + | 0+ | + | |||||
| Флекаинид | 0+ | + | + | + | 0+ | + | |||||||||
| Аймалин | + | 0+ | 0+ | ± | + | + | + | + | + | ||||||
| II | Пропранолол | 0— | + | + | + | — | 0+ | 0+ | + | 0- | 0— | ||||
| III | Бретилиум | 0+ | 0+ | 0— | В | — | — | — | |||||||
| Амиодарон | + | + | + | — | + | + | + | 0+ | + | + | + | ||||
| IV | Верапамил | 0+ | 0+ | — | + | + | + | в | |||||||
| Другие | Дигоксин | — | 0— | 0— | — | + | + | + | — | 0— | |||||
| Атропин | — | — | — | + | — | — | 0— | ||||||||
| Изопротеренол | — | — | — | 0— | + | — | — | — | 0— | — |
Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk— корригированный QT; ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.
Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.
Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.
Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].
Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции
| Частота стимуляции | Вид стимуляции | ДЛА, мм | ДЗЛК,MM | СИ,1/МИН/М | УИ1/МИН/М | Комментарии |
| 25/12 | 2,3 | Исходная АВ-блокада 2: 1 | ||||
| Желудочковая | 28/15 | 2,69 | Желудочковые волны 6 мм | |||
| Желудочковая | 30/16 | 3,08 | Желудочковые волны 10 мм | |||
| Желудочковая | 34/18 | 2,74 | Желудочковые волны 16 мм | |||
| Последовательная П-Ж | 25/12 | 3,23 | ||||
| Последовательная П-Ж | 26/13 | 3,72 | Желудочковые волны 4 мм | |||
| Последовательная П-Ж | 28/14 | 4,07 | Желудочковые волны 6 мм |
ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.
Дата добавления: 2015-08-13; просмотров: 54 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Тахиаритмия | | | Хирургическое лечение |