Формы инфекционного эндокардита

Выделяют острое, подострое и затяжное течение болезни (последний клинический вариант признается не всеми авторами). Острый ИЭ встречается редко у 1-2% от общего количества больных, протекает молниеносно (5-7 дней); выздоровление, даже при применении хирургических методов лечения, крайне редко. При затяжном течении эндокардита выделяют 2 клинических варианта;

1. Длительное течение с нерезко выраженными симптомами и незначительными изменениями стандартных лабораторных показателей, t до 38ｰC, иногда больные обращаются к врачу по поводу гломерулонефрита, васкулитов, эмболий. Возбудителем является чаще всего стрептококк, заболевание хорошо поддается лечению антибиотиками;

2. Затяжное недоброкачественное течение может быть у больного постинфарктным кардиосклерозом, ревматическим пороком сердца с терминальной недостаточностью кровообращения. В этих случаях часто возникают дифференциально-диагностические трудности, а прогноз неблагоприятен даже при ранней диагностике и современном адекватном лечении.

В практической деятельности врач чаще всего встечается с подострым ИЭ. Клинические проявления болезни могут отличаться от классических. Заболевание может начинаться после стоматологических манипуляций, интеркуррентной инфекции, хирургических и урологических вмешательств, но достаточно часто выявить причину не удается. Характерны лихорадка, ознобы, потливость, однако у больных с недостаточностью кровообращения, почечной недостаточностью температура может быть субфебрильной, редко нормальной.

Так называемая периферическая симптоматика ИЭ в настоящее время наблюдается редко и обычно характерна для тяжелого течения заболевания. Такие симптомы, как часовые стекла, пятна Лукина, похудание, иногда значительное, на 10-15 кг, узелки Ослера, массивные подкожные кровоизлияния, обильные геморрагические высыпания на коже в последние годы встречаются редко. Артрит при современном ИЭ весьма редок, чаще всего это артрит мелких суставов кистей и стоп.

Ведущим в клинической картине ИЭ является поражение эндокарда, признаки его появляются достаточно рано: через 2-3 недели у больного первичным эндокардитом начинает формироваться порок сердца, чаще всего аортальный. Появляются протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, периферические признаки аортальной недостаточности. Шум усиливается в наклоненном вперед положении больного. Достаточно быстро появляется и аортальный систолический шум, особенно при больших микробных вегетациях на аортальном клапане. Затем появляются общеизвестные периферические признаки аортальной недостаточности, появляется типичное аортальное артериальное давление, быстро развивается левожелудочковая недостаточность. Возможны тромбоэмболии различных сосудистых областей, иногда с фатальными последствиями.

При вторичном ИЭ, развивающемся на фоне уже имеющегося порока сердца, например, ревматического митрального стеноза, диагностика значительно сложнее, чаще всего приходиться ориентироваться на внезапное быстрое прогрессирование протекавшего до этого вполне доброкачественно компенсированного порока, изменения аускультативной картины, а также общие симптомы эндокардита лихорадку, ознобы, данные эхокардиографии (ЭХОКГ) и др.

При вторичных ИЭ на фоне митрального стеноза чаще всего происходит разрушение митрального клапана с быстрым возникновением митральной недостаточности, однако при больших микробных вегетациях в зоне митрального отверстия может усиливаться и симптоматика митрального стеноза.

Чаще диагносцируется эндокардит при пролапсе митрального калапана. По сути это вторичный эндокардит, т.к. пролапс митрального клапана создает идеальные условия для развития тромбэндокардита матрицы, на которой в последующем развивается ИЭ. С развитием ЭХОКГ стал чаще диагносцироваться эндокардит при гипертрофической и застойной кардиомиопатии (в основном пристеночной).

Особую трудность представляет диагностика эндокардита, развивающегося пристеночно, что чаще бывает у больных пожилого и старческого возраста, а также на фоне марантического эндокардита у больных с тяжелыми заболеваниями опухолями с метастазами, у больных с нарушениями мозгового кровообращения, терминальной почечной недостаточностью, генерализованным сепсисом.

В последнее десятилетие значительно увеличилось число т.н. новых эндокардитов, многие из которых могут быть связаны с различными медицинскими вмешательствами (нозокомиальные). Большая группа нозокомиальных эндокардитов выявилась с введением в широкую клиническую практику внутривенных капельных вливаний, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Чаще всего подобные эндокардиты возникают у больных, находящихся в многоместных палатах. Источником ИЭ может быть установка водителя ритма.

Очень тяжело протекает эндокардит, развивающийся после инфицирования артериовенозной фистулы у больных с хронической почечной недостаточностью, которым регулярно проводится гемодиализ.

Как правило, при нозокомиальных эндокардитах нестрептококковой этиологии возбудителями бывают золотистый стафилококк, микроорганизмы НАСЕК, синегнойная палочка и др.. Нозокомиальные эндокардиты значительно чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, т.к. этим больным чаще проводятся инвазивные лечебные и диагностические вмешательства. В этой группе больных часто наблюдается синдром гиперкоагуляции, важный фактор патогенеза ИЭ. Прогноз заболевания значительно хуже, чем у молодых, летальность достигает 40-50%.

Дифференциальный диагноз ИЭ с другими заболеваниями, характерными для этого возраста и сопровождающимися высокой лихорадкой, весьма труден, часто наблюдается сочетание ИЭ-подобных заболеваний. Так, в обсуждаемой группе пациентов мы наблюдали сочетание эндокардита с опухолями толстой кишки у 2 больных, пиелонефритом у 14, болезнью Крона у 1, миеломной болезни у 2, лимфопролиферативных заболеваний у 3 больных.

Среди других новых эндокардитов следует упомянуть об эндокардите наркоманов героиновом эндокардите, поражающем чаще всего трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии, часто с развитием трикуспидальной недостаточности, эмболами в систему легочной артерии, септическими абцессами, тяжелыми стафилококковыми пневмониями. При эндокардите наркоманов могут поражаться и другие клапаны, наиболее частый возбудитель стафилококк.

Все чаще в практической деятельности мы имеем дело с эндокардитом протезов клапанов. Считается, что эндокардит протеза развивается в течение 1 года у 2-3% больных и у 0,5% каждый следующий год. Эти эндокардиты дают обычно высокую летальность, могут приводить к полному нарушению функции клапана и развитию быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения. Наиболее частые возбудители синегнойная палочка, микроорганизмы НАСЕК, протей, клебсиелла.

Дата добавления: 2015-08-10