Возникновение и становление новой концепции управления качеством в здравоохранении

К 1917 году в России была развитая на уровне, сравнимом с западными странами, система здравоохранения, включавшая в себя разветвленную сеть земских больниц и амбулаторий, частнопрактикующих, преимущественно городских, врачей, медицинское (высшее и среднее) образование. Записанное в Конституции СССР право на пожизненную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический характер, и долгое время служило орудием пропаганды. Несмотря на положительные отзывы, в том числе и со стороны экспертов из капиталистических стран, относительно общедоступности медицинской помощи СССР, ориентация здравоохранения была направлена преимущественно на больное, а не на здоровое население.

Несколько иначе смотрели на эту проблему за рубежом. В отличие от СССР в экономически развитых странах пациент имел возможность выбирать клинику, в которой ему предстояло получить лечение. В погоне за богатыми пациентами, в условиях жесткой конкуренции со стороны коллег, больницы фальсифицировали свои результаты, зачастую скрывая негативные последствия лечения. Такую конкуренцию вряд ли можно было назвать здоровой, а, следовательно, гарантировать высокое качество было сложно.

В этой ситуации появились специалисты, которые ставили качество во главу угла, считающие, что, повышая КМП, можно выигрывать борьбу за пациента в условиях самой жесткой конкуренции. К ярким представителям этой группы специалистов относился Е. Amory Codman, выдающийся бостонский хирург и основоположник управления КМП в США.

Основным вкладом в повышение качества в медицинской деятельности Годмана стало создание базы данных врачебных ошибок, в которой он впервые пытался отследить не только непосредственные, но и отдаленные результаты операций.

Руководство и многие коллеги резко осудили его, в результате чего в 1910 году он ушел в отставку. В августе 1911 г. Годман открыл частную больницу, названную им «Госпиталь конечного результата» (End Result Hospital). С 1911 по 1916 г. из этой больницы были выписаны 337 пациентов, у которых Е. Codman провел анализ 123 ошибок, сгруппировав их по типам и проследив отдаленные результаты. На собственные средства он публиковал ежегодные отчеты, чтобы сделать их доступными для врачей и пациентов и призывал руководителей других больниц США составлять подобные документы.

К сожалению, вклад Е. Codman в управление качеством не был оценен медицинской общественностью при жизни, а ведь он первый указал на необходимость изменения структуры и самого процесса оказания медицинской помощи для повышения его качества.

Несколько иначе подходил к этой проблеме в промышленности Walter Andrew Shewhart (1891-1967), который явился родоначальником статистического контроля качества и заложил основы непрерывного его совершенствования в индустрии. Докторант Калифорнийского университета по физике, большую часть своей профессиональной карьеры он посвятил работе в крупных компаниях, таких как Western Electric и Bell Telephone Laboratories. Кроме того, все эти годы он читал лекции по контролю качества и применению статистики в Лондонском университете. В 1931 г. вышла в свет его монументальная монография «Экономический контроль качества готовой продукции», расцененная как первое в мире полное описание основных принципов статистического контроля. В 1933 г. его методы были приняты Американским обществом по испытанию материалов (American Society for Testing Materials) и внедрены в стандарты американской армии.

Уолтер Шьюхарт предложил также новый подход к управлению, создав цикл управленческих функций «план - проба - изучение – действие», позволяющий обеспечить непрерывное усовершенствование и повышение качества. Впоследствии за свои работы он был назван «отцом статистического контроля качества». В дальнейшем многие специалисты в области управления качеством процессами производства подхватили его идеи и модернизировали его разработки, применив их на практике.

Этот период для медицины в целом охарактеризуется формированием приоритета контрольных мер в оценке качества медицинской помощи. На основании экспертиз, как главного средства контроля, применялись санкции к «виновным» в снижении качества в том или ином ЛПУ. «Страх», порождающий сокрытие многих фактов, связанных с работой врачей и руководителей ЛПУ, никак не мог способствовать непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Данный этап в промышленности, который условно можно охарактеризовать как период зарождения науки об управлении качеством, тесно связан с именем другого крупного американского ученого - William Edwards Deming (1900-1993). Еще в 1927 r. Уильям Деминг познакомился и стал сотрудничать с Уолтером Шьюхартом, модернизировав впоследствии его методы статистического контроля качества и внедрив их в других сферах производственных процессов.

В дальнейшем Деминг скажет слова благодарности «за необычайную честь работать в качестве ученика великих людей...», поставив на первое место Уолтера Шьюхарта. Деминг разработал свой вариант теории управления качеством, в которой статистические методы являются лишь инструментом, а главным была философия нравственности, основанная на уважении к работнику как личности, вовлеченность в процесс решения текущих проблем всех сотрудников компании.

Волею судьбы Деминг принес гораздо больший успех и процветание для японской, а не для американской экономики. После второй мировой войны генерал Дуглас Макартур пригласил Деминга, занимавшегося преподаванием по проблемам качества в рамках программы производства военного времени, в Японию для обучения принципам улучшения качества. Развив идеи д-ра Шьюхарта, Деминг предложил всеобъемлющую теорию управления, основанную на цикле постоянного улучшения и на стремлении Шьюхарта применить теорию вариаций в качестве образца для принятия разумных и экономически оправданных административных действий. В настоящее время системная реализация этих идей происходит во всем мире. В число научных достижений Деминга входят его 14 принципов управления.

1) Разработайте и доведите до сведения всех сотрудников декларацию целей и задач компании или иной организации. Руководство должно постоянно демонстрировать свою приверженность этой декларации.

2) Новую философию должны освоить и высшее руководство, и всесотрудники.

3) Необходимо понять, что целью контроля являются усовершенствование технологии и сокращение затрат.

4) Необходимо покончить с практикой заключения контрактов наосновеодного лишь ценника.

5) Необходимо постоянно совершенствовать систему производства и обслуживания.

6) Необходимо ввести систему обучения.

7) Необходимо обучать и выдвигать руководящие кадры.

8) Изгоните страх. Создайте атмосферу доверия. Создайте необходимый климат для новаторства.

9) Оптимизируйте усилия бригад, групп и подразделений в соответствии с целями и задачами компании..

10) Необходимо устранить назидательность в отношениях с работниками.

11а)Устраните количественные нормы на производстве. Вместо этого изучите и внедрите методы улучшения качества.

11б)Необходимо устранить управление объектами. Вместо этого научите возможности технологических процессов и способов их усовершенствования.

12) Устраните барьеры, лишающие работников гордости за свое мастерство.

13) Поощряйте стремление каждого к получению образования и самосовершенствованию.

14) Действуйте, чтобы осуществить преобразования.

Прямые и несложные для последовательного применения, эти принципы формируют характеристику рабочего, его рабочего места, технологии производства продукции и существенно не отличаются от наших нынешних представлений об эффективном управлении. Адекватной реакцией на эти принципы может быть только их развитие, приближение к требованиям сегодняшнего дня, сосредоточение на всем, что продвинет организацию вперед.

Вскоре после начала преподавательской деятельности Деминга в Японии туда был приглашен на преподавательскую работу и Джозеф Джуран. Он сосредоточился на средствах и способах применения этих новых идей при управлении и руководстве различными организациями. Несколько лет спустя Арман Фейгенбаум, сотрудник «Дженерал Электрик», а затем «Дженерал Системз Компани», был также приглашен в Японию на преподавательскую работу.

Учеником, а затем и многолетним коллегой этих ученых из США был Каору Ишикава, который до его кончины был старейшиной современных японских первопроходцев в области управления качеством продукции. Он объединил в единое целое 7 «инструментов» контроля качества и основал систему общеорганизационного контроля качества. Ишикава, так же как и многие его соотечественники, в свое время прослушал цикл лекций Деминга. В 1962 году он организовал первый «кружок качества» в японской компании Nippon Telegraph and Telephone Public Corporation. Журнал «Контроль качества для мастеров», основанный в 1960 г. под редакцией К. Ishikawa, позволил всем кружкам контроля качества в Японии учиться друг у друга. В короткие сроки популярность таких кружков выросла, а Ишикава получил мировую известность. Его коллега и последователь G. Taguchi разрабатывал методы эффективности процессов проектирования и производства новых рыночных продуктов. Он упростил статистические методы, сделав их понятными каждому. Всего за несколько послевоенных лет страна, бывшая врагом США, перенесшая страшную трагедию ядерной атаки, вышла из разряда отсталых, выдвинув на мировой рынок высококачественную продукцию. Японцы успешно реализовали модель непрерывного управления качеством продукции, хотя последняя и была разработана в США, и обогнали своих учителей.

Незадолго до смерти Деминг в ответ на вопрос корреспондента о том, каким бы он хотел остаться в памяти своих сограждан, сказал, что хотел бы, чтобы его запомнили как человека, который старался предотвратить «самоубийство американской промышленности».

По мнению академика РАМН А.И. Вялкова «Обеспечение качества - это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи». В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная (Гройсман В.А., 2004, Назаренко Г.И. с соавт., 2003, Caroselli M., Edison L., 1997).

Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине и широко использовалась в СССР. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы (Назаренко Г.И. с соавт. 2003, Graham N.O., 1995).

В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата (Вардосанидзе С.Л., 2003, Гончаренко В.Л, 1998, Сабанов В.И. с соавт., 1997 и др.).

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи представляет собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming (1986), который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в ЛПУ. Сегодня это признано многими зарубежными учеными и в гораздо меньшей степени учеными и практиками в отрасли здравоохранения России.

Ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов.

Основными принципами всеобщего управления качеством в медицине являются следующие (Andrews S. L., 1991):

1. Качество ─ это основная цель любой деятельности в организации.

2. Потребители и их нужды формируют организацию, ее работу, но не наоборот.

3. Для улучшения качества необходимо совершенствовать, прежде всего, систему, процессы и методы работы, а не наказывать самих людей.

4. Вместо фиксированных стандартов ― непрерывное совершенствование процессов.

5. Основные направления по улучшению качества основаны не на интуиции, а на анализе процессов.

6. Руководители учреждения и его подразделений должны иметь точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работ.

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на непрерывное повышение качества, взятая из опыта зарубежных стран, не находит широкого применения в отечественном здравоохранения. Перенос зарубежных систем обеспечения качества без учета специфики каждого региона и отдельно взятого во внимание ЛПУ не достигает цели. Остаточный принцип финансирования отечественного здравоохранения, дефицит кадров, отсутствие подготовки по вопросам управления качеством медицинской помощи у руководителей ЛПУ, существующий антагонизм между администрацией ЛПУ и медицинским персоналом - только часть тех проблем, без устранения которых невозможен переход на инновационные технологии управления КМП.

В большинстве же ЛПУ сохраняется формальный подход к проведению внутриведомственной экспертизы, чаще всего с использованием профессиональной модели. Все понимают, что «повышать качество медицинской помощи необходимо», но как это сделать и какими силами неясно. А самое главное, в отрасли здравоохранения не сформированы общепринятые подходы к решению главных вопросов: как реально заинтересовать медперсонал в повышении качества медицинской помощи, как повысить объективность ведомственной экспертизы и преодолеть чувство антагонизма между административным аппаратом и врачами и медперсоналом.

В связи с этим имеется острая необходимость адаптации современной модели управления качеством медицинской помощи к реальным условиям ЛПУ отрасли здравоохранения, которая была бы экономичной, доступной для понимания всего медицинского персонала. В последующем при успешном внедрении такой модели управления КМП, повышении общего уровня знаний медицинского персонала по вопросам менеджмента, появятся возможности для её совершенствования с учетом особенностей того или иного лечебно-профилактического учреждения.

Дата добавления: 2015-08-09