Читайте также:
|
Реформирование здравоохранения Дальнего Востока России: децентрализация управления, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи. Концептуальной основой, стратегическими ориентирами такой политики могут стать базовые положения программы ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году», к реализации которой на Дальнем Востоке России не подошли сегодня и, навряд ли, есть реальные перспективы на ближайшие 5-10 лет. В ее основе лежит равноправие всех граждан в отношении доступности и качества медицинской помощи, содействие оздоровлению посредством широких социально-экономических мероприятий и межведомственного сотрудничества. Кроме того – это профилактика заболеваний и обязательное страхование на случай болезни, иерархическая система лечебной помощи и развитие первичных звеньев здравоохранения, активное участие широких общественных кругов, местных организаций и сообществ в реализации оздоровительных программ и дальнейшем совершенствовании здравоохранения региона.
Сегодня здоровье становится важнейшим конкурентным элементом на нарождающемся рынке рабочей силы, но, к сожалению, и сейчас в его сохранении и приумножении не заинтересован никто — ни медицинские работники, ни сам человек, ни предприятие, где он работает. Продолжает доминировать так называемый остаточный принцип формирования ресурсов и финансирования отрасли здравоохранения, что, по сути, является «экономией» непосредственно на человеке. Никакой реальной экономии здесь, конечно, нет.
Кризисное состояние здоровья населения Дальнего Востока угнетающе действует на всю его экономику, на развитие материально-вещественных и человеческих факторов производства, выхолащивает социальную и духовную жизнь людей, а в конечном итоге оборачивается для нашего общества колоссальными материальными и культурными потерями.
В системе медицинского обслуживания населения Дальнего Востока до сих пор превалирует т.н. бюрократическая модель управления качеством медицинской помощи. В начале 90-х годов эта модель казалась нам неким откровением, поскольку она представлялась шагом вперед, по сравнению с тем периодом развития здравоохранения региона, когда были утеряны достижения отечественного здравоохранения периода т.н. развитого социализма, особенно в решении вопросов первичной медико-санитарной помощи, организации медицинского обслуживания сельского населения и т.п. Тогда нам открылись возможности экспертных оценок, что, как казалось в то время, позволит решить проблему снижения качества медицинских услуг за счет ужесточения требований к организационным и технологическим стандартам, самое главное к их неукоснительному выполнению.
Но уже к 1998 году в большинстве территорий Дальнего Востока среди специалистов, которые занимались управлением качеством, появились врачи и организаторы здравоохранения, высказывающие сомнения в правильности выбранного пути. Большое значение в формировании числа «сомневающихся» имели предоставленные Федеральным фондом ОМС стажировки для медицинских экспертов в страховых медицинских организациях и ЛПУ экономически развитых стран Европы. В них эксперты воочию убеждались в том, что бюрократическая модель управления качеством работает только в системе жестко централизованной вертикали управления, которая не допускает сомнения в правоте «контролеров» и их выводов. В командировках они знакомились с эффективно работающей системой управления качеством в условиях децентрализации управления, в условиях, где мнение каждого участника процесса по производству медицинских услуг, независимо от занимаемого им положения, имело значение и учитывалось при разработке стратегии управления качеством. Большое значение в движении вперед по пути перемен в обеспечении качества имели доступные публикации наработок отечественных и зарубежных ученых в рамках программы «Здравреформ» и научные партнерства между университетами России и США в рамках реализации программы Агентства по международному развитию США.
В 1996- 1998 гг. нами проведено исследование информации о действующих моделях систем управления качеством медицинской помощи на территориях Дальневосточного региона, которое позволило выделить некоторые их особенности:
На основе системного анализа служб экспертизы КМП отрасли здравоохранения территорий ДВФО можно выделить основные цели территориальной системы экспертизы КМП.
Обозначенные цели обуславливают совокупность большого числа факторов структурного, функционального, организационно-экономического характера, влияющих на систему оказания и качество медицинской помощи населению региона.
На основе исходных данных была построена базовая (концептуальная) модель (рис. 8.2) системы управления КМП, отражающей типичную идеологию действующих в Дальневосточном регионе систем обеспечения КМП. Анализ этой модели позволяет определить подходы и выделить требования для дальнейшего исследования и построения типовой оптимальной модели, разработки детального, ограниченного, первоочередного перечня задач управления, комплекса моделей планирования и управления.
Модель системы управления качеством медицинской помощи отрасли здравоохранения как совокупность элементов, находящихся между собой в определенной взаимосвязи (функциональной, информационной, материальной и др.), направленных на достижение вышеуказанных целей, входит в качестве подсистемы в систему более высокого порядка - систему охраны здоровья населения, и включает в себя подсистемы более низкого порядка, прямо или косвенно влияющие на КМП.
В модели выделены шесть основных блоков:
Кроме того, выделены четыре вспомогательных и управляющих блока:
Каждая из указанных подсистем имеет цели (подцели) своего уровня, которые в то же время выступают средством обеспечения цели вышестоящего уровня (дерево целей). Критерии (стандарты для сравнения, правила или средство оценки, меры степени близости к цели, признак, на основании которого производится оценка и т.п.), определение и методы их достижения являются специфическими для каждого конкретного уровня системы.
Для определения дерева целей в системотехнике и моделировании применяется метод декомпозиции - операции разделения целого на части с сохранением признака их целевой подчиненности и принадлежности. При этих операциях необходимо четко представлять предметные области подсистем - пространства описания структуры и ситуаций, характерных для подсистемы и очерченных условной границей подсистемы.
Рис. 8.2. Базовая модель системы управления качеством медицинской помощи в ЛПУ Дальнего Востока России
Предметная область «Среда»
Для предметной области "Среда" (блок 1) подцелью и главными критериями (в контексте системы экспертизы КМП в ЛПУ отрасли) являются обеспечение потребности населения в медицинской помощи и стабилизация количества потенциальных «входящих пациентов» для подсистемы (блок 2), а также гарантии прав жителей Хабаровского края в пределах данной предметной области.
На основании проведенных исследований можно выделить ряд факторов, прямо или косвенно влияющих на указанные критерии:
а) положительные факторы: здоровый образ жизни, планирование семьи, иммунопрофилактика, мотивация населения к сохранению здоровья и др.
Б) отрицательные факторы: низкий уровень гигиены и санитарии окружающей среды, жилища, высокий уровень социально значимых заболеваний – наркомания, токсикомания, алкоголизм, болезни, передающиеся половым путем, рост криминогенных ситуаций в быту, в местах отдыха, на транспорте, проституция и др., рост наследственной патологии, нарушений психики и др.
Предметная область «Входящий пациент»
В этой предметной области (блок 2) подцелью и главными критериями являются оптимальность условий удовлетворения этих потребностей (выходом этой предметной области является решение пациента или его родителей о месте получения, ожидаемой доступности, качестве и объеме предполагаемой медицинской помощи), а также гарантии прав пациента в пределах данного раздела.
Данные проведенных нами исследований позволили определить следующие действующие направления регулирования и управления критериями предметной области «Входящий пациент». По полученным в результате анализа сведениям в ЛПУ территорий Дальневосточного региона в целом и Хабаровского края в частности практически не проводятся общественные мероприятия по повышению информированности пациентов в области их прав, обязанностей и ответственности за соблюдение правил получения качественной и безопасной медицинской и лекарственной помощи, а также условий деятельности ЛПУ, мероприятий по повышению медицинской грамотности и информированности населения в вопросах выбора оптимальных маршрутов получения амбулаторно-поликлинической, специализированной и стационарной медицинской помощи.
Предметная область «Медицинские технологии»
Для предметной области "Медицинские технологии" (блок 3) подцелями являются: предоставление населению доступной медицинской помощи в объемах, гарантированных территориальной программой бесплатной медицинской помощи, в сроки и по тарифам, качеству и безопасности предусмотренными договорами об оказании медицинской помощи в ЛПУ отрасли в соответствии с установленными на территории края организационным и медицинским стандартам. Главными критериями оценки результатов деятельности этой предметной области являются соответствие КМП требованиям стандартов, эффективность использования финансовых средств и ресурсов при соблюдении гарантий прав пациентов.
Эта предметная область в наибольшей мере подвержена контролю в настоящее время как с точки зрения внутриведомственной, так и вневедомственной экспертизы, однако в большей мере рассматриваются медицинские технологии и в меньшей мере организационные, что зачастую приводит к формированию комиссионных экспертиз.
Предметная область «Выходящий пациент»
Выходом (результатом) деятельности медицинских технологий блока 3 являются новые характеристики контингента пациентов (блок 5), получивших медицинскую помощь, а также различная медицинская и отчетная (реестры) документация, отображающая эти характеристики и различные аспекты выполненной медицинской помощи. Пациенты блока 5 находятся в правовом поле, аналогичном "Входящим пациентам" - блок 2.
Главными критериями оценки предметной области "Выходящий пациент", по данным наших исследований, можно назвать: снижение уровня повторных обращений за медицинскими услугами и количества хронических заболеваний, снижение числа жалоб и обращений пациентов в связи с некачественным оказанием медицинской помощи.
Маршруты выходящих пациентов различны и определяются исходами оказанной им медицинской помощи. Часть из них возвращается в среду (блок 1), некоторые из них, в случаях незавершенного по разным причинам лечения, могут снова вернуться в качестве пациентов (блок 2) с хроническими и повторными заболеваниями или рецидивами, что является последствиями некачественной медицинской помощи, полученной в блоке 3.
Выходом предметной области "Выходящий пациент", по данным исследований, являются в основном жалобы и заявления пациентов и их родственников. При учете жалоб и оценок КМП со стороны выходящего пациента следует учитывать характеристики, аналогичные отмеченным в предметной области "Медицинские технологии" при учете жалоб пациентов в процессе оказания им медицинской помощи.
Предметная область «Вневедомственная экспертиза ТФОМС»
Входами блока 7, так же как и блока 4, являются выходы (медицинские и иные документы и информация, реестры, акты экспертизы, жалобы, претензии, сертификаты врачей-экспертов, заключения межведомственных экспертных организаций о качестве деятельности экспертов и т.п.), создаваемые в предметной области блоков 3,5 и 6.
Критериями оценки качества деятельности (блок 7) является эффективность внедрения мероприятий по повышению КМП, эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Правовое поле деятельности специалистов блока 7 создается, по данным исследования служб управления качеством в системах здравоохранения территорий Дальнего Востока, постановлениями и инструкциями, выпускаемыми на уровне глав администраций субъектов РФ региона.
Выходом предметной области блока 7 являются документы в следующем виде:
· комплексные статистические количественные, качественные и экономические сведения о состоянии КМП в ЛПУ и рекомендации по ее совершенствованию,
· предписания независимым экспертам на проведение плановых и выборочных экспертиз,
· сформированные регистры врачей-экспертов,
· нормативы на проведение экспертизы в ЛПУ (формализованные вопросники для экспертов и нормативы расчетов штрафных санкций ЛПУ, графики оптимального движения экспертов в ЛПУ),
· методы направленного отбора и выборочного метода на основании анализа реестров, статистических данных по КМП, по уровню осложнений, по летальности, по повторным обращениям, по увеличению сроков лечения и претензий к КМП,
· по выполнению технологии лечебно-диагностического процесса, диспансеризации, профилактических осмотров и др.
Предметная область «Независимая экспертиза»
Для данной предметной области (блок 6) подцелью является конкретизация отклонений КМП по каждому исследуемому случаю оказания медицинской помощи с одновременной оценкой комплексного показателя КМП. Главными критериями оценки деятельности предметной области "Независимая экспертиза" являются профессионализм, полнота, качество и непротиворечивость экспертных оценок КМП.
Входами предметной области по блоку 6 является следующая информация:
· положение о враче-эксперте,
· медицинская документация ЛПУ, необходимая для комплексной экспертизы КМП,
· предписания на проведение плановых и выборочных экспертиз,
· нормативы на проведение экспертизы в ЛПУ (формализованные вопросники для экспертов и нормативы расчетов штрафных санкций ЛПУ),
· графики оптимального движения экспертов в ЛПУ),
· методы экспертных оценок и их документирования,
· медико-экономические стандарты ЛПУ и др.
Предметная область «Учебные центры подготовки экспертов»
Для данной предметной области (блок 8), по имеющимся оценкам, целью и главными критерием деятельности являются доведение до обучающегося соответствующей программы, оценка соответствия уровня знаний установленным в этой предметной области требованиям и отсутствие претензий со стороны территориальных органов управления здравоохранения и фондов ОМС.
В соответствии с некоторыми негативными факторами предметной области "Независимая экспертиза" можно условно выделить некоторые отрицательные тенденции в формировании предметной области "Учебный центр подготовки экспертов":
· территориальная удаленность от мест работы экспертов,
· отсутствие у потребителей информации о внешней экспертизе качества и целевого уровня обучающих программ, преподавательского состава,
· несоответствие качества экспертов, обученных в разных учебных центрах, при наличии равнозначных сертификатов и др.
Предметная область «Межведомственная экспертиза КМП»
Наличие некачественных и несовершенных или отсутствие внедренных отработанных медицинских стандартов, возможные проведения некачественных независимых экспертиз, отклонения в качестве подготовки врачей-экспертов, риски неадекватного распределения предписаний на экспертизы среди экспертов и другие отклонения в технологии экспертизы КМП обуславливают появление претензий ЛПУ к некачественным экспертизам. Это приводит к необоснованным предъявлениям санкций, и, как следствие, вызывает риски дополнительных экспертиз на более высоком уровне с участием Межведомственной экспертной организации (блок 9).
Типовые функции организаций типа «Межведомственные экспертные организации» в территориях ДВФО выполняют, в основном, функции арбитров, выпускают методические рекомендации и осуществляют надзор (контроль) за соблюдением технологий экспертной работы и оценивают работу экспертов, вырабатывают экспертные заключения по конфликтам между ЛПУ и независимыми экспертами, работающими по контрактам в системе ОМС и участвуют в решении вопросов досудебных разбирательств по КМП.
Риски появления различных отклонений в качестве результатов функционирования подсистем в блоках 6,7 и 9 требуют повышения эффективности деятельности этих блоков с помощью дополнительной системы регулирования и управления качеством вневедомственной экспертизы.
Предметная область «Система управления вневедомственной экспертизой КМП»
Управление является целенаправленным процессом, организующим деятельность определенной предметной области деятельности с учетом и для достижения долговременных целей и критериев совершенствования системы, а также конкретных возможностей их осуществления.
Интенсификация управления системой экспертизы КМП, повышение эффективности и качества ее деятельности, как составного элемента цельной системы управления КМП службы медицинской помощи, определяется постановкой новых сложных социально-экономических задач и потребностью в совершенствовании отрасли здравоохранения с помощью использования методов системного подхода, системного анализа и математического прогнозирования. Он предполагает рассмотрение больших систем как интегрированное целое и достижение максимальной эффективности всей системы при гармоничном сочетании противоречивых целей ее составных частей (Солодовников В.В., 1982). При огромном разнообразии задач, решаемых с помощью системного анализа, пока не существует оптимальной методологии, не выработан единый, пригодный для всех случаев инструментарий (Л.И.Мельникова, В.В.Шведова, 1991).
Сформированная на основе системного анализа экспертных моделей служб здравоохранения Дальневосточного региона России, стран дальнего и ближнего зарубежья, базовая модель системы управления КМП отрасли здравоохранения могла бы быть реализована в полном объеме с 2000 до 2006 года, однако до настоящего времени используются только ее отдельные аспекты. В большинстве ЛПУ региона до сих пор используется бюрократическая модель управления качеством медицинской помощи, что ведет к увеличению числа экспертных заключений и росту затрат на экспертную работу. Но уровень качества медицинских услуг остается прежним или даже снижается.
К сожалению, в отрасли здравоохранения региона так и не было начато реформирование, разработанное в конце 90-х годов в рамках функционирования общественной организации медицинских работников «Ассоциация здравоохранения Дальнего Востока» которое предусматривало три основных направления:
· модернизацию научной базы медицинской помощи населению региона;
· разработку стратегии развития системы лечебно-профилактических учреждений каждой территории ДВФО в отдельности и всего региона в целом;
Дата добавления: 2015-08-09; просмотров: 75 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Возникновение и становление новой концепции управления качеством в здравоохранении | | | Эмпирическая, абсолютная и термодинамическая температуры |