Теневой рынок медицинских услуг и качество

Слабое финансовое обеспечение ЛПУ отрасли здравоохранения Дальнего Востока приводит к развитию негативных тенденций в медицинском обслуживании населения, порождает стремительное развитие теневой экономики. Во многих ЛПУ регионального здравоохранения в последние годы получили определенное развитие псевдорыночные, полутеневые, теневые и полукриминальные экономические отношения. С введением бюджетно-страхового финансирования производства медицинских услуг появились новые возможности, в частности перепродажа бесплатной медицинской помощи, когда одну и ту же услугу оплачивает и страховая компания в рамках программы ОМС, и пациент … непосредственно врачу. Нередки случаи организации врачами «частного бизнеса» на своем рабочем месте в государственном или муниципальном ЛПУ. Следует отметить, что эти явления из разряда «редких» постепенно переходят в разряд «привычных», сопровождающих нашу повседневную жизнь.

Нерегистрируемая (серая) экономика здравоохранения включает в себя все виды как законной, так и незаконной деятельности. Медицинские работники изыскивают любые возможности для получения личных дополнительных доходов. В частности, - это внеочередная госпитализация, неучтенный прием пациентов за плату, в ходе которого используются оборудование ЛПУ, лекарства и расходные материалы, рабочее время персонала, технологические площади и т.п.

Между тем социологические опросы руководителей ЛПУ Дальнего Востока показывают, что, по их мнению, выражение «благодарности» врачам со стороны пациентов в материальной форме не имеет широкого распространения. Менее 25 % из них уверенны, что такие случаи бывают, но не часто, а более 50 % администраторов ЛПУ заявили: «Я не знаком с такими случаями». И только единицы все-таки подтверждают мысль о существовании «нелегальных» доходов за оказанные медицинские услуги. Тем не менее, и они убеждены в том, что мнение о сложившемся рынке нелегальных платных медицинских услуг в регионе не имеет под собой достаточных оснований.

В этой связи следует отметить отношение населения к неформальной оплате медицинской помощи. Многие пациенты считают, что для того, чтобы врач стремился оказать медицинскую помощь высокого качества, его необходимо «отблагодарить». Вероятно, здесь сказывается выработанная за многие годы психология раболепия человека перед любой форменной одеждой – милицейской, военной, железнодорожной, белым халатом и пр.

По данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае в апреле 2006 года, более 2/3 пациентов в краевых и муниципальных ЛПУ так или иначе оплачивало медицинские услуги из своего кармана. В то же время, не зависимо от социального статуса и доходов, большинство респондентов хотели бы получать медицинские услуги бесплатно. При выборе медицинского учреждения 47,3 % населения руководствуется качеством предоставляемых услуг. Уровень оказания медицинской помощи оценен как высокий – 15,7 % респондентов, как низкий – 11,3 % респондентов.

Интересен вопрос о степени развитости нелегального рынка медицинских услуг в учреждениях, работающих в системе ОМС. Большинство опрошенных считают, что т.н. бесплатная медицинская помощь не гарантирует достаточного уровня качества. Они полагают, что в ЛПУ региона сложилась достаточно стройная система доплат (поборов) за гарантии качества. Более трех четвертей опрошенных ежегодно готовы тратить более 500 рублей из собственного кармана на оплату медицинских услуг, причем 87,6 % жителей Хабаровского края искренне убеждены в том, что источником оплаты медицинских услуг являются их личные средства. Тем не менее, всего 17,1 % респондентов оплачивают услуги непосредственно врачу и только 1,5 % - медицинской сестре. На вопрос о том, «каким образом можно повлиять на качество медицинского обслуживания», 35,9 % ответили, что при современном отношении медицинских работников к пациентам таких возможностей просто нет, в то же время 54,4 % считают, что для повышения качества медицинской помощи необходимо увеличить государственное финансирование ЛПУ системы здравоохранения региона.

По мнению специалистов, которые занимаются изучением теневого рынка в отечественном здравоохранении, определение объемов теневой экономики целесообразно начинать с выявления факторов, способствующих ее развитию. Директор Российского независимого института социальной политики доктор экономических наук С. В. Шишкин считает, что при определенных условиях «можно добиться, чтобы стандарт медицинской помощи был обеспечен всем бесплатно». В то же время у людей, у которых есть деньги, всегда будет возникать желание получить дополнительные дорогостоящие услуги, заплатив легально или нелегально. «Как отблагодарить врача, который хорошо выполнил свою работу? Думаю, не следует пытаться такие неформальные платежи устранить». Можно согласиться с мнением С. В. Шишкина, но тогда такое же право надо предоставлять всем государственным служащим и назвать эти платежи не стыдливым определением «благодарность за хорошо выполненную работу», а определением сути этого явления, разъедающего, как едкая кислота наше общество, т.е. «незаконными поборами». Кстати сказать, определенная часть чиновников право на получение «благодарности за хорошо выполненную работу» уже давно «приватизировала», не дожидаясь окончания исследования и выводов ученых из института социальной политики.

Вообще мнение директора Российского независимого института социальной политики о легализации «теневых платежей» в медицине, что и так существует в огромных масштабах в родном отечестве, следует поставить в ряд достаточно «свежих» заявлений федеральных чиновников о том, что к наиболее коррумпированным отраслям следует отнести отечественное здравоохранение и образование. По их «лукавому» мнению, именно с врачей и учителей надо начинать борьбу с коррупцией в родном отечестве, а все остальные подождут …

Есть юристы, которые считают, что столь терпимое отношение С. В. Шишкина и других к коррупции в медицинских учреждениях объясняется тем, что из УК России 1996 г. исключена ранее существовавшая в главе об экономических преступлениях УК РСФСР 1960 г. статья 156, предусматривавшая уголовную ответственность за получение незаконного вознаграждения от граждан за выполнение работ, связанных с обслуживанием населения. Наверное, эта статья исключена из УК потому, что за 15 лет ее существования (1981-1996) так никто из перечисленных в ней субъектов, в том числе и врачей, не был привлечен к уголовной ответственности. А незаконные платежи в широких масштабах в указанных сферах экономики как существовали, так и продолжают существовать. И все-таки для пациентов хорошо, что не все медицинские работники разделяют мнение С. В. Шишкина.

Директор Российского онкологического научного центра имени Николая Блохина академик РАМН М.И. Давыдов на вопрос корреспондента газеты «Московские новости» о теневой оплате медицинской помощи: «А за операцию надо платить?», ответил: «Однозначно: они (операции) бесплатны. Разумеется, в каждом большом коллективе (и в медицинском тоже) могут завестись «паршивые овцы».

И все-таки, если подходить с позиций действующего в России законодательства, то нарушения в области предоставления населению медицинской помощи на бесплатной для потребителя основе являются первоосновой порождения теневой экономики. Любому гражданину РФ гарантируется Конституцией бесплатное медицинское обслуживание при оказании экстренной помощи и в рамках программы государственных гарантий. Однако отсутствие при себе у гражданина страхового полиса ОМС на момент ее получения является зацепкой и зачастую ведет к требованию со стороны медицинских работников оплатить оказанные услуги.

Наибольшие нарушения прав населения в части получения бесплатных видов медицинских услуг встречаются при обеспечении стационарных видов медицинского обслуживания лекарствами, питанием, мягким инвентарем, при проведении диагностических исследований. Также имеет место вымогательство у пациентов медицинскими работниками дополнительных гонораров как за оказанные услуги, так и за содействие в обеспечении адекватного курса лечения по программам бесплатного медицинского обслуживания.

В настоящее время превалирует, к сожалению, практика, когда пациенту по программам бесплатного медицинского обслуживания приходится полностью за свой счет обеспечивать при стационарном лечении почти всю медикаментозную помощь. При этом применяются следующие схемы:

Медицинский персонал за соответствующее вознаграждение предоставляет пациенту лекарства, чаще всего имеющиеся в наличии в стационаре, которые еще раз будут покрыты или уже профинансированы из средств ОМС или бюджета.

Лечащий врач за вознаграждение неофициально выступает дилером аптечного учреждения в продвижении дорогостоящих лекарственных средств для своих пациентов, причем зачастую пациенту можно обойтись и без этих препаратов. Гонорар врача в этом случае складывается из разницы между розничной ценой и ценой продажи пациенту или определенного процента с объема реализации данного препарата от администрации аптечного заведения. Пациенту никто не возмещает расходы на лекарства,

В некоторых ЛПУ Дальнего Востока для проведения диагностических исследований как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах, пациенты должны принести с собой рентгеновскую пленку, одноразовые шприцы, контрастные препараты и т. п. Анализ данных опросов медицинских работников позволил выявить разные механизмы оплаты пациентами медикаментов при лечении в муниципальных ЛПУ.

В одних случаях сами лечащие врачи предлагают пациентам свои услуги в приобретении лекарств. В других случаях пациенты или их близкие приобретают необходимые лекарства или медицинские изделия в аптечной сети. Покупка производится в легальной форме. Но, по сути, пациенты оплачивают то, что общество должно было бы предоставить им бесплатно. Наконец, возможна ситуация, когда пациенты платят посреднику, который берет на себя обязательство обеспечить их нужными препаратами. В роли такого посредника может, например, выступать страховая медицинская организация. Пациент легально платит организации-посреднику, но сам факт оплаты медикаментов для лечения вступает в противоречие с государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Рекомендуя больным приобрести лекарственные препараты, имеющиеся в свободной продаже, врачи зачастую делают это небескорыстно. Можно выделить несколько механизмов оплаты пациентами лекарств и медицинских изделий, которые обеспечивают заинтересованность врачей в такой оплате:

• Врачи имеют договоренности с фирмами – производителями или дистрибьюторами лекарственных средств и изделий медицинского назначения о комиссионных за продажу соответствующих товаров.
• Врач выписывает пациенту рецепт на дорогостоящее лекарство, поскольку получает за это вознаграждение от фармацевтической фирмы. При этом для полноценного лечения пациента во многих случаях можно было бы обойтись более дешевыми препаратами. А иногда дешевый препарат является и более эффективным. 　

Врачи просят больного приобрести рекомендованные лекарства в конкретной аптеке, обычно при больнице или поликлинике. Такая аптека, как правило, принадлежит руководству ЛПУ или их родственникам, и в этом случае практически всех пациентов направляют в эту аптеку.

Врач предлагает больному приобрести лекарство лично у него, объясняя это тем, что он имеет возможность купить его по оптовой цене. Врач в этом случае сам выступает в роли розничного дистрибьютора лекарственных средств. Бывает так, что и больной при этом выигрывает - цена у врача меньше, чем в аптеке, и врач имеет свою прибыль. Но чаще всего цена, заплаченная врачу, приближается к розничным ценам.

Пациенту предлагают заключить договор со страховой медицинской организацией на добровольное медицинское страхование лекарственного обеспечения во время его лечения в данной больнице.

Комиссионные врачам могут быть теневыми, а могут быть выплачены вполне легально. Но в любом случае их конечным источником являются средства пациентов этих врачей.

Оценка объема медицинских услуг, оказанных населению работниками ЛПУ, получившими наличные платежи от пациентов, производится по анонимным социологическим опросам. Объектом наблюдения выступают домохозяйства, однако, по мнению специалистов, респонденты должны показывать только индивидуальные наличные (незаконные) платежи за оказание медицинских услуг.

Социологи регулярно исследуют те или иные аспекты теневой рынка медицинских услуг и приходят к выводу о том, что контролируемые государством легальные платежи граждан составляют лишь незначительную часть общего объема индивидуального финансирования. Основная масса платежей населения имеет теневой характер и по своему объему вполне сопоставима с направляемыми на эти государственными финансовыми ресурсами.

Граница между теневой и официально регистрируемой экономикой в производстве медицинских услуг, видимо, должна проходить на уровне законодательно принятых правил обеспечения населения медицинской помощью в организациях разной формы собственности. В этой связи следует с учетом реальных возможностей государства уточнить существующие гарантии бесплатной медицинской помощи, более четко определить правила ее предоставления, создать подробные перечни бесплатных медицинских услуг, гарантируемых всем гражданам. За счет точного формулирования гарантий государства, которые сейчас слишком размыты, и балансировки этих гарантий с ресурсами нужно добиться, чтобы достаточно жесткий стандарт объема и качества медицинской помощи был бы обеспечен финансовыми ресурсами.

Мы полагаем, что замалчивать проблему теневого рынка в отечественной медицине было бы стратегически неверно, поскольку только реальные маркетинговые оценки позволят найти пути к решению возникающих проблем. Проведенные в последние годы исследования показывают, что картина участия населения в оплате медицинской помощи многогранна. Не пытаться решать назревшие проблемы неверно и даже опасно. Улучшить ситуацию, сделать качественную медицинскую помощь более доступной для населения и рационализировать формы его участия в ее оплате непросто, но возможно.

Дата добавления: 2015-08-09